	지역사회 중심의 노인돌봄체계 개편방안 -노인중심의 커뮤니티케어 체계를 중심으로- 국 방 대 학 교 안 보 과 정 강 민 규
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지역사회 중심의 노인돌봄체계 개 편방안
강민규

2019학년도

정 책 연 구 보 고 서

지역사회 중심의 노인돌봄체계 개편방안

노인중심의 커뮤니티케어 체계를 중심으로 -

지도교수  홍 태 영 (인)

심사교수  이 홍 섭 (인)

국 방 대 학 교

안  보  과  정

11005      보건복지부   고위공무원     강 민 규

목  차

제1장 서론	1

1. 연구목적 및 문제 제기	1

2. 연구 내용 및 방법	3

제2장  우리나라 노인돌봄 관련 서비스 및 사업 현황과 문제점	5

1. 노인돌봄 종합서비스 및 기타 돌봄 제도 현황	5

2. 노인돌봄종합서비스 사업의 문제점과 개편 필요성	9

제3장  노인돌봄 관련 국내외 사례 분석	15

1. 한국정부의 노인중심 커뮤니티케어 정책	15

2. 일본의 지역포괄케어 시스템 및 노인돌봄서비스	19

제4장  지역사회중심의 노인돌봄 관리체계 개편방안	35

1. 개편방향: 지역사회통합돌봄	35

2. 개편방안	41

제5장  요약 및 결론	50

참고문헌	52

제1장 서  론

제1절 연구목적 및 문제 제기

1. 연구목적 및 문제제기

최근 치매국가책임제 국정과제 실행차원에서 노인장기요양보험제도가 인지장애등급을 확대함에 따라 노인돌봄종합서비스가 주요 정책대상으로 하는 등급외자 다수가 노인장기요양보험으로 흡수될 것이 예상됨에 따라 노인돌봄종합서비스 개편이 필요성이 제기되고 있다. 여기에 노인돌봄종합서비스에 대해 오랜 기간 누적되어 온 여러 가지 비판과 함께 동일기능 차별보상 등 정책적 모순으로 인한 제도운영의 어려움을 해결해야 하는 묵은 과제도 상존하고 있다고 할 수 있다.

노인돌봄종합서비스는 지역밀착형 특성에 기반을 두어 지역 자율로 수급자에 대한 개별 맞춤서비스가 가능한 지자체 사업이다. 그럼에도 불구하고 중앙정부가 주관하는 노인장기요양보험제도와 같이 정형화된 급여종류로 한정하고 개별적 상황과 니즈에 관계없이 표준화된 급여할당이 이루어져 옴으로써 지역사업으로서의 장점을 살리지 못하고 있다.  오히려 노인장기요양보험제도와 노인돌봄종합서비스사업이 제도, 재정, 관리 주체는 분리되어 있으나 사실상 동일한 방식과 내용으로 운영되어 제도를 분리하여 운영할 실익이 없다는 평가를 받아오고 있다.

또한 서비스공급자 입장에서 노인돌봄종합서비스는 동일한 기관이 동일한 인력으로 동일한 서비스를 제공하고 있음에도 불구하고 두 제도에 대해 차별적 서비스수가 보상체계를 적용하는 것은 비합리적이라고 문제제기하고 있다. 이는 실제로 노인돌봄종합서비스 제공을 기피하는 요인으로 작용해 왔다.

여기에 최근 제도의 변화로 인한 노인장기요양보험제도의 수급범위 확대(2018년 인지지원등급 신설)에 따른 등급외자 축소가 이루어지면서 노인돌봄종합서비스의 개편방안을 마련해야 한다는 문제의 제기가 계속되고 있다.

그런데, 마침 2018년 보건복지부에서 발표한 일련의 커뮤니티케어 정책방향, ‘지역사회 통합 돌봄 기본계획(1): 노인 커뮤니티케어 중심’(2018. 11.20)에서는 지역사회 중심의 통합 돌봄을 그랜드 미래 정책 청사진으로 제시하고 있다. 지역사회에는 노인돌봄종합서비스만이 아니라 노인돌봄기본서비스, 재가노인지원서비스, 지역사회자원연계사업 등 각각의 제도가 필요에 따라 도입되어 각기 제도목적에 따라 수급자격을 달리하고 급여나 운영체계를 달리하고 있다.  제도적으로 분절화되어 있는 노인을 대상으로 하는 지역사회 돌봄 서비스들은 모두 포괄하여 커뮤니티케어, 지역사회 중심의 돌봄의 중심적 내용을 구성할 수 있는 정책적 분위기가 무르익은 시점에서 지역사회 기반 노인돌봄서비스 모두를 대상으로 보다 근본적이고 종합적으로 검토할 필요성이 생겼다. 이러한 문제의식에 기반하여 본인의 국방대학교 정책연구보서의 중심 주제를 노인 커뮤니티케어를 위한 지역사회 노인통합돌봄서비스 개편방안으로 제시하기로 한다.

따라서 본 연구는 커뮤니티케어 정책을 배경으로 사람 중심(person-centered)의 지역밀착형 유연한 서비스 내용 및 방식의 필요성이 높아지는 상황에서 그동안 분절적으로 칸막이된 채 이루어지던 지역사회 기반 각종의 노인돌봄서비스들을 통합하고 재편하여 노인 커뮤니티케어, 지역사회 노인통합돌봄을 위한 종합적이고 근본적인 개편방안을 모색하고자 한다. 따라서 노인돌봄종합서비스는 물론이고 지자체 책임 하에 이루어지는 노인돌봄기본서비스, 재가노인지원서비스, 지역사회자원연계사업 등 지자체 노인돌봄서비스를 모두 총괄하여 종합적인 개편방안을 모색해보고자 한다. 노인돌봄종합서비스를 비롯한 지역 노인돌봄서비스를 노인장기요양보험과는 질적으로 다른 서비스내용과 서비스제공방식으로 이루어지는 방안을 근본적으로 재검토해보고자 한다.  예방적이고 자율적인 지역기반 통합서비스로 개편하고자 한다. 노인 돌봄 니즈가 있음에도 불구하고 돌봄 서비스 사각지대에 놓여진 사람들을 포괄하여 유연한 맞춤 서비스를 제공하는 방안을 모색하고자 한다.

이와 같이 본 연구는 제도 내적 모순과 외적 상황 변화로 인해 노인돌봄서비스 개편이 필요한 상황에서 노인돌봄종합서비스 등 지역의 모든 노인돌봄서비스들을 포괄하는 근본적이고 종합적인 개편방안을 모색하고자 한다. 현재 노인돌봄서비스가 수행하던 역할 중 노인장기요양보험과 유사한 역할은 노인장기요양보험으로 흡수통합하고, 각종 노인돌봄서비스사업은 통합하여 지역밀착형으로 유연한 맞춤 사회서비스 방식으로 운영할 수 있도록 새롭게 특성화함으로써, 중앙회 되고 표준화된 노인장기요양보험과 질적으로 차별화하여 보완하고 보충하는 방식으로 개편하는 방안을 모색하고자 한다.

이를 통해 노인돌봄종합서비스의 예방적 기능을 강화하여 장기요양서비스와의 연속적․체계적 돌봄체계 구축하며, 신규 재가서비스 제공 등 노인돌봄종합서비스 제도개선 시 활용코자 한다.

2. 연구 내용 및   방법

지역밀착형 노인 돌봄 서비스로 개편을 위해 본 연구는 2장에서 지역기반으로 이루어지는 노인돌봄서비스들에 대한 현황을 분석하고, 노인돌봄서비스 개편 필요성을 논의한다.  3장에서는 지역사회 중심의 노인돌봄서비스에 대한 국내외 사례를 분석한다. 최근 보건복지부에서 발표한 커뮤니티케어 정책을 중심으로 지역사회 중심의 돌봄 서비스에 대한 이론적 고찰과 시설 중심 서비스 위기에 대한 국내외 논의를 통해 지역밀착형 서비스 개발에 대한 필요성을 제시한다.  이를 통해 지역사회 돌봄에 대한 개념 및 맥락에 대해서 논의하고 지역밀착형 서비스로의 돌봄, 즉 통합적 돌봄 서비스에 대한 관련 논의를 정리하고자 한다. 또한 전 세계적으로 노인 돌봄과 관련한 미국형, 유럽형 등의 여러 다양한 모델이 있으나 여러 가지 여건과 상황을 감안할 때 우리에게 가장 강한 시사점을 주고 있는 일본의 노인돌봄체계를 고찰한다. 일본의 지역포괄케어시스템, 밀착형 돌봄체계, 지역 사회의 돌봄자원, 지역케어회의 등 관련된 내용을 심층적으로 검토하여 지역밀착형 맞춤 개별서비스 개발 및 제공에 대한 시사점을 도출하고자 한다. 앞선 연구 내용을 종합적으로 검토하여 4장에서는 근본적이고 종합적인 지역사회 노인돌봄서비스에 대한 개편방안을 제안하였다. 커뮤니티케어 정책의 실질적인 내용과 수단이 되는  지역사회노인통합돌봄서비스 개편방안을 제시한다. 여기에 재가통합돌봄센터 등 서비스 제공모형 개발과 운영모형 등 구체적인 개편방안을 포함한다. 또한 새롭게 개발되어야 하는 지역사회서비스에 대한  내용을 정리하여 제시하였다.

제2장 우리나라 노인 돌봄 관련 서비스 및 사업 현황과 문제점

제1절 노인돌봄종합서비스 및 기타 돌봄 제도 현황

가. 노인돌봄종합서비스

노인돌봄종합서비스는 ‘혼자 힘으로 일상생활을 영위하기 어려운 노인에게 가사․활동지원 또는 주간보호서비스를 제공하고 신체 · 인지 기능이 방지하여 안정된 노후생활 보장 및 가족의 사회․경제적 활동기반을 조성’하는 것을 목적으로 하고 있다. 이용자격은 만 65세 이상의 노인(단기가사의 경우 독거노인 또는 고령(만75세 이상) 부부노인가구) 중 가구소득이나 건강상태 등을 고려하여 돌봄 서비스가 필요한 대상자를 선정하도록 하고 있지만 실제로는 언급한 바와 같이 ① 노인장기요양 등급 외 A ․ B로서 가구소득이 기준 중위소득 160% 이하인 자 또는 ② 장애1 ~ 3등급 또는 중증질환자로서 차상위 계층 이하의 자가 이용할 수 있다. 제공되는 서비스로는 ① 방문서비스(월 27시간 또는 36시간) ② 주간보호서비스(월 27시간(9일) 또는 36시간(12일)) ③ 치매환자가족지원서비스(연 6일) 및 ④ 단기가사서비스(월 24시간)가 있으며, 이용자의 소득수준에 따라 무료에서부터 최대 월 88,000원까지 본인부담금을 납부하고 이용할 수 있다.

나. 노인돌봄기본서비스

노인돌봄기본서비스는 2007년 이후부터 「노인복지법」상 제공되는 돌봄 중 하나이다. 즉, 이 법 제27조의2 제1항은 ‘국가 또는 지방자치단체는 홀로 사는 노인에 대하여 방문요양과 돌봄 등의 서비스와 안전확인 등의 보호조치를 취하여야 한다.’고 하고 있다. 한편, 같은 법 제27조의3 제1항에서는 ① 홀로 사는 노인에 대한 정책 연구 및 프로그램의 개발 ② 홀로 사는 노인에 대한 현황조사 및 관리 ③ 홀로 사는 노인 돌봄사업 종사자에 대한 교육 ④ 홀로 사는 노인에 대한 돌봄사업의 홍보, 교육교재 개발 및 보급 ⑤ 홀로 사는 노인에 대한 돌봄사업의 수행기관 지원 및 평가 ⑥ 관련 기관 협력체계의 구축 및 교류 ⑦ 홀로 사는 노인에 대한 기부문화 조성을 위한 기부금품의 모집 · 접수 및 배부 및 ⑧ 그 밖에 홀로 사는 노인의 돌봄을 위하여 보건복지부장관이 위탁하는 업무의 수행을 위해 독거노인종합지원센터를 설치 · 운영할 수 있도록 하고 있다.

이를 근거로 독거노인보호사업의 일환으로 제공되고 있는 것이 바로 노인돌봄기본서비스이다. 즉, 독거노인보호사업은 독거노인에 대한 생활실태 및 복지욕구 파악, 정기적인 안전확인, 보건 · 복지서비스 연계 및 조정, 생활교육 등을 통해 독거노인에 대한 종합적인 사회안전망 구축을 목적으로 시행되고 있는데 여기에는 노인돌봄기본서비스 외에도 독거노인사랑잇기와 무연고독거노인장례지원에 관한 서비스를 실시하도록 하고 있다.

이는 2011년부터 시행된 것으로 노인돌봄기본서비스 예비대상자에게 민간의 자원봉사자가 전화안부 또는 규칙적인 방문을 통해 정기적으로 안전을 확인하고 정서적 지지를 제공하는 것을 말한다.

수행기관의 서비스관리자 및 생활관리사가 상주가 되어 최소한의 장례의례를 제공하는 것으로서 2012년부터 시행되었다.

보건복지부(2018a), 「2018년도 노인돌봄서비스 사업안내」, 31쪽.

노인돌봄기본서비스 예산은 매년 증가하는 추세를 보이고 있는데 특히 2018년 139,981백만원에 비해 2019년 정부 예산안 기준 195,024백만원으로 약 39.3% 증가하였다.

한편 2018년을 기준으로 약 244개 기관에서 9,600명의 서비스관리자 및 생활관리사들이 노인돌봄기본서비스를 제공하고 있다. 서비스관리자의 경우 인건비는 159. 7만원이며 생활관리사는 98.2만원의 수준을 보인다.

아래 그림은 노인돌봄기본서비스 전달체계 관련 그림이다. 사업수행기관별 역할 및 기능을 살펴보면 보건복지부는 독거노인보호사업 계획작성 및 수행기관 종합관리를, 독거노인종합지원센터는 거점센터 및 수행기관 관리와 지원을 수행하며, 특히 콜센터운영을 통해 수행기관의 모니터링을 수행한다. 각 시·도와 16개 거점 사업수행 기관은 시군구 사업수행과 관련된 내용을 평가하고 관리하며, 시군구 수행기관의 서비스 질을 모니터링을 하고 있다. 한편 시·군· 구에서는 사업기관을 선정하고 사업대상자를 승인하며 사업수행기관과 함께 독거노인 현황을 조사한다. 시·군·구별 사업수행 기관에서는 선정된 대상자에게 독거노인생활관리사를 파견하며 안전확인과 서비스연계, 생활교육을 제공하고 수행한다.

[그림 2-1] 노인돌봄기본서비스 전달체계

자료: 독거노인종합지원센터 홈페이지(2018년 11월 발췌)

다. 재가노인지원서비스

재가노인지원서비스는 2010년 노인복지법시행규칙 개정으로 신설되었는데, 이 서비스는 ‘경제적 ․ 정신적 ․ 신체적인 이유로 독립적인 일상생활을 영위하기 어려운 노인과 복지사각지대 노인들에게 일상생활지원(방문요양 제외)을 비롯한 각종 필요서비스를 제공함으로써 지역사회 내에서 건강한 생활을 영위하는 데에 어려움이 없도록, 예방적 복지실현 및 사회안전망 구축’을 목적으로 한다. 그 대상이 되는 서비스대상자 범위는 아래 표와 같이 ① 재가장기요양서비스 이용자로서 기타 서비스를 필요로 하는 자 ② 기초수급권자 및 부양의무자로부터 적절한 부양을 받지 못하는 자로서 혼자서 일상생활을 수행하기 어려워 서비스의 제공이 필요하여 시 · 군 · 구청장이 의뢰한 자 ③ 2008년 7월 1일 이전에 국가 및 지방자치단체로부터 운영비를 지원받는 시설을 이용하고 있는 장기요양서비스 수급자 외의 자 중 기초수급권자 및 실비이용자 ④ 기타 자연재해 등으로 긴급지원이 필요한 노인(장기요양 서비스 이용자 포함)이다.

보건복지부(b), 214쪽.

재가노인지원서비스는 2003년 가정봉사파견시설에서 시작하여 2005년 지방이양 사업으로 추진, 2008년 7월 1일 방문요양(재가노인복지시설)로 서비스대상 및 내용이 변경되었다. 이후 2010년 3월 1일 재가노인복지서비스로 신설되었다. 다음은 전국 재가노인지원서비스 제공 기관 현황이다. 2013년 229개소에서 2015년 332개소로 증가하였으며, 현재 2017년 12월 31일 기준 342개소로 증가하였다.

라.  지역사회자원  연계사업

지역사회자원 연계사업은 현행 장기요양서비스 및 노인돌봄종합서비스로는 수급자의 다양한 서비스 수요(주거·건강·이미용·정서·의료 등)를 충족시키기에 미흡하여 지역사회자원연계를 통한 추가적인 서비스 제공을 위해 도입되었다. 가정에서 생활하면서 방문요양, 주·야간보호 등 장기요양서비스를 받는 노인이나 치매노인을 위한 서비스로, 이 서비스는 의료·복지 종합서비스 체제의 사회안전망을 구축하여 요보호노인의 사회적 활동 및 욕구충족을 가능하게 하고, 다양한 서비스 제공을 통해 지역사회의 구성원으로 정상적인 대인관계를 유지하게 함으로써 안정적인 노후생활 보장과 삶의 질 향상을 도모하기 위해 2012년 9월부터 약 3개월간 시범사업을 거친 후 이듬해인 2013년부터 시행되어 현재에 이르고 있다.

이 서비스를 이용할 수 있는 자는 ① 노인장기요양서비스를 받고 있는 노인 ② 등급 외 A · B에 해당하는 자 중 노인돌봄종합서비스를 이용하고 있는 노인 및 ③ 복지서비스를 필요로 하는 사각지대에 있는 노인으로서, 이들의 욕구와 수준에 적합한 지역중심의 공공 · 민간 서비스자원을 맞춤형으로 연계하고 의료 · 복지서비스이용, 성년후견이용지원, 일상생활 및 권리보호 등에 관한 서비스를 제공하는 것으로 하고 있다.

실제로는 ①과 ②에 해당하는 자만이 이용할 수 있고, ③에 해당하는 자가 이용하는 것은 허용되지 않는다.

보건복지부(2017), 「2017년도 지역사회 자원연계사업 추진실적 미 우수사례 모음집」, 1쪽.

서비스대상자가 장기요양서비스나 노인돌봄종합서비스에서는 받을 수 없는 서비스(비제도적 서비스)를 필요로 하는 경우, 자원발굴 및 연계를 통해 다양한 서비스를 제공하고 사례관리를 실시함으로써 이들이 지역사회 내에서 안심하고 생활할 수 있도록 지원하는 서비스이다. 종합상담 ․ 자원연계 ․ 자원망 구축과 정보제공 및 유관기관 협조체계 구축 등이 주요사업이며, 2017년 11월 말 현재 전국 22개 기관에서 약 5,500여 명이 서비스를 이용하고 있다.

2.  노인돌봄종합서비스 사업의  문제점과 개선 필요성

노인요양(돌봄)에 대응하는 사회적 제도에는 보건복지부에서 관장하는 사회보험방식의 노인장기요양보험제도와 지방정부에서 관장하는 사회서비스방식의 노인돌봄종합서비스사업이 실시되고 있는데, 두 제도가 관장주체, 재정, 대상의 차이에도 불구하고 사실상 서비스수급자격 선정방식 및 서비스내용은 별다른 차별성 없이 운영되고 있다. 노인장기요양보험제도의 수급자격은 장기요양인정등급을 받은 노인이며, 노인돌봄종합서비스사업의 수급자격은 장기요양 등급외자 중 중위소득 160% 이하(건강보험료 부과금액으로 소득판정)의 노인을 대상으로 한다.

노인장기요양보험제도의 재가급여 서비스 종류 및 내용과 노인돌봄종합서비스사업의 서비스 종류 및 내용은 방문간호서비스, 복지용구를 제외하고는 거의 유사하며, 서비스이용 월제공량의 상한에만 차이가 있다. 노인장기요양보험제도와 노인돌봄종합서비스사업은 제도를 설계할 때에는 각각 중앙정부 및 지방정부에서 관장하는 특성을 살리면서 장기요양서비스와 장기요양예방 및 재활을 통한 장기요양제도 진입 지연 등을 제각기 담당하는 서로 다른 역할과 기능을 기대하였는데, 제로 노인돌봄종합서비스사업은 노인장기요양보험제도의 연장선상에서 노인장기요양보험 수급자격에서 탈락한 등급외자에게 노인장기요양보험과 유사한 서비스를 제공하는 방식으로 서비스 이용자 입장에서는 별다른 차별성 없이 운영되어 온 것으로 평가할 수 있다.

서비스공급자 입장에서는 사실상 동일한 서비스내용을 제공함에도 불구하고, 노인장기요양보험제도와 노인돌봄종합서비스사업의 서비스수가에 상당한 격차가 있어 노인돌봄종합서비스의 공급을 기피하는 현상이 나타나고 있다. 특히, 노인장기요양보험제도와 노인돌봄종합서비스사업의 서비스 단가가 상당한 차이를 보이고 있는데, 노인돌봄종합서비스사업의 서비스 단가가 훨씬 낮게 설정되었다는 것이다. 즉, 두 제도는 분리되어 있지만, 두 제도의 서비스공급기관 및 서비스인력은 동일하며, 서비스 내용도 거의 동일하다. 따라서 서비스공급자 입장에서는 노인장기요양보험제도와 노인돌봄종합서비스사업 간 서비스 단가의 격차가 합리적이지 않다고 여겨져 수용도가 낮으므로 노인돌봄종합서비스의 공급 유인이 낮을 수밖에 없다. 현행 노인장기요양보험제도의 방문요양서비스의 경우에도 중증도에 따른 서비스 단가 차이가 없는 상태이므로, 두 제도 간 서비스 단가 차이를 서비스대상의 중증도에 따른 차이라고 이해하기도 곤란하여 서비스공급자의 노인돌봄종합서비스의 낮은 수가에 대한 수용도는 낮은 편이며, 따라서 서비스공급자는 노인돌봄종합서비스사업에 대한 서비스인력 배치 및 인력운영에 어려움을 호소하고 있다.

한편, 2018년 노인장기요양보험 수급범위(인지지원등급 신설) 확대로 노인돌봄종합서비스사업의 잠재 수요자의 상당수가 노인장기요양보험으로 흡수될 것으로 전망됨에 따라 노인돌봄종합서비스 역할의 개편에 대한 검토가 필요하다.  치매국가책임제 국정과제 추진 일환으로 2018년 노인장기요양보험제도의 장기요양인정등급에 인지지원등급이 신설되어 경증치매 어르신이 신체적 기능과 관계없이 장기요양보험의 급여대상자가 될 수 있도록 수급범위가 확대됨에 따라 등급외자가 축소되어 노인돌봄종합서비스 사업에 대한 사회적 수요에 변화가 있을 것으로 예상할 수 있다. 2018년 제도개선으로 노인장기요양보험제도는 신체기능에 관계없이 치매가 확인된 어르신에게 ‘인지지원등급’을 부여하고, 인지기능 프로그램을 제공하고, 2014년 확대된 경증치매등급인 5등급과 함께 치매에 대한 서비스를 지원하게 된다.

최근 2년 내 치매진료·투약 이력이 있거나, 치매안심센터에서 치매환자로 등록된 어르신, 또는 치매진단 보완서류를 제출한 경우

더욱 심각한 문제는 노인장기요양보험 수급범위가 확대되는 인지지원등급의 경우 실질적으로 받을 수 있는 서비스량이 노인돌봄종합서비스보다 작게 설정되어 있어 노인장기요양보험제도와 노인돌봄종합서비스사업 간 위계적 급여수준의 역전이 발생한다는 것이다. 따라서 욕구수준에 따라 설정된 위계적 제도 간 급여수준 역전으로 인한 교란효과를 개선할 필요가 있다.

구체적으로 살펴보면, 노인장기요양보험제도의 인지지원등급 이용가능 서비스와 노인돌봄종합서비스사업의 이용가능 서비스는 다음과 같다.

노인돌봄종합서비스 내용

방문서비스(월 27시간, 36시간) 또는 주간보호서비스(월 9일, 12일)

치매환자가족지원서비스(연 6일)

단기가사서비스(월 24시간)

노인장기요양보험제도의 인지지원등급

주야간보호(8시간) 월 12회     이용, 월 한도액 517,800원

단, 치매전담 주야간보호 월9일 (1일 8시간) 이상 이용시 월한도액의 30% 추가 인정

치매가족휴가제 연 6일 이용    (단기보호 5등급 수가 준용)

복지용구(연간 160만원)급여이용

두 제도 간 서비스 총비용을 비교해보면, 노인장기요양보험 인지지원등급에 더 많은 사회적자원이 할당되어 제도적 위계가 제대로 유지되는 듯이 보이지만, 두 제도 간 서비스수가의 차이로 인해 실제로 수급자 입장에서 이용 가능한 서비스량의 측면에서는 단기가사서비스 등 노인돌봄종합서비스가 더 큰 것으로 나타나고 있다. 따라서 위계적 제도 간 급여량 역전으로 인한 교란효과를 바로잡을 필요가 있다.

또한 소득이 비교적 낮은 계층에 한정되는 노인돌봄종합서비스임에도 불구하고 노인장기요양보험보다 본인부담액 또는 본인부담률이 더 높은 것으로 나타나고 있어, 두 제도간 본인부담 수준의 비합리적인 격차 문제도 재정비할 필요가 있다.

또한 노인장기요양보험 등급외자는 15만명에 달하는데 비해 노인돌봄종합서비스 수급자는 4만 8천명에 그치고 있어, 등급외자 10만여명은 사실상 돌봄 서비스 사각지대에 놓여 있다고 볼 수 있다. 즉 돌봄 서비스 잠재적 수요자가 10만 여명이 있다고 추정할 수 있다. 노인장기요양보험을 신청한 사람들은 장기요양니즈를 가지고 있다고 간주할 때, 등급을 받지 못한 등급외자 15만명 중 30% 정도인 4만8천명만 노인돌봄종합서비스를 수급하고 있지만, 나머지 10만여명은 공적 돌봄 서비스를 받지 못하고 있다고 할 수 있다. 등급외자 중 노인돌봄종합서비스를 이용하지 않는 정확한 이유에 대해 파악한 자료가 없어서 추정할 수 있을 뿐이지만, 제도에 대한 정보공유가 원활하지 않아 잠재적 이용자들이 급여신청을 하지 않는 경우가 많고, 배정된 예산이 한계로 취약한 대상층부터 적용하다보니 비교적 관대한 소득기준이 사실상 무의미할 수 있다. 또한 일부는 비교적 관대한 소득기준임에도 불구하고 중위소득 160%이하라는 소득기준을 넘어선 상위소득층이라 수급자격을 충족시키지 못해서일 수도 있고, 또 상당수는 사적 간병인 활용 또는 요양병원 입원 등 다른 대책을 활용하고 있기 때문일 것으로 추정할 수 있다.

또한 최근 정부는 사회적 입원을 감소시키고 가능한 삶의 독립성과 자율성을 존중하는 돌봄을 보장하기 위해 일상생활장애에도 불구하고 친숙한 지역사회에서 계속 생활할 수 있도록 커뮤니티케어를 강화하겠다는 정책방향을 발표하였다. 커뮤니티케어 강화를 위해서는 노인장기요양보험제도와 노인돌봄종합서비스사업 등 분리된 제도를 넘는 연속적 서비스의 구비와 서비스 연계가 필요하며, 제도 간 새로운 관계 설정 및 역할분담이 필요하다. 커뮤니티케어는 지역 재량의 자율적인 맞춤서비스가 필수적인데, 커뮤니티케어가 된다고 당장 실행된다고 하더라도 노인 돌봄 관련하여 지역에서 장작 활용할 수 있는 재량적 서비스는 부재한 상황이다.

이와 같이 노인요양(돌봄) 욕구에 대응하여 두개의 분리된 사회제도, 즉 사회보험방식의 노인장기요양보험제도와 사회서비스방식의 노인돌봄종합서비스사업이 분리되어 운영되고 있지만, 제도의 위상과 상호 관계 및 역할 설정의 적절성과 관련하여 여러 가지 모순적 상황이 발생하고 있다. 첫째, 두 제도가 관장주체, 재정, 대상의 차이에도 불구하고, 사실상 별다른 차별성 없이 노인장기요양보험제도의 연속선상에서 노인돌봄종합서비스 사업이 운영되고 있다. 둘째, 서비스공급자 입장에서 동일한 서비스조직, 인력으로 동일한 서비스가 제공됨에도 불구하고 제도에 따라 서비스수가에 상당한 격차가 있는 비합리적 보상체계의 적용으로 노인돌봄종합서비스의 공급을 기피하는 현상이 나타나고 있다. 셋째, 노인장기요양보험 수급범위(인지지원등급 신설) 확대로 노인돌봄종합서비스 잠재 수요자의 상당수가 노인장기요양보험으로 흡수될 것으로 전망됨에 따라 노인돌봄종합서비스 역할의 개편이 필요한 상황이다. 넷째, 노인장기요양보험제도의 인지지원등급에서 이용 가능한 서비스량이 노인돌봄종합서비스의 이용 가능한 서비스량보다 작게 설정됨에 따라 위계적 제도 간 급여수준 역전으로 인한 교란효과를 개선할 필요가 있다. 다섯째, 노인 돌봄 니즈는 있으나 노인장기요양보험 인정자가 되지 못한 등급외자 중 노인돌봄종합서비스 수급자는 30%에 불과하여 10만여명이 노인 돌봄 사각지대에 놓여 있는 것으로 추정되어 노인 돌봄 사각지대를 해소하는 접근이 필요하다. 여섯째, 노인돌봄종합서비스사업의 역할의 개편을 모색하는 과정에서 노인장기요양보험과 노인돌봄종합서비스 대상에게 부분적으로 이루어지던 지역사회자원연계사업을 함께 개편할 필요가 있다. 마지막으로 커뮤니티케어 강화 측면에서 노인돌봄종합서비스사업을 노인장기요양보험과 질적으로 상이한 보완적이고 보충적인 역할로 설정하여, 좀 더 유연하고 재량적인 맞춤 서비스가 가능하도록 새로운 서비스 내용 확충과 유연한 서비스 제공방식으로 개편할 필요가 있다.

이상과 같은 맥락에서, 노인돌봄종합서비스 사업내용을 노인장기요양보험과 동일한 서비스의 단순히 낮은 버전의 사업내용이 아니라, 노인장기요양보험 진입을 지연하며 독립적이고 자율적인 삶의 질을 최대한 유지할 수 있도록 유연한 맞춤 서비스가 가능한 ‘새로운 서비스 내용과 서비스 방식’으로 개편할 필요가 있다. 지금까지 노인돌봄종합서비스사업이 노인장기요양보험제도와 마찬가지로 공평한 자원배분을 위해 도입된 요양(돌봄) 필요도라는 동일하고 단선적인 욕구평가 측정도구를 적용하여 왔으나, 노인돌봄종합서비스는 지방정부에서 책임지는 제도이므로 커뮤니티케어 강화를 위해 보다 지역밀착형으로 사람 중심(person-centered)에 초점을 두고 개개인이 놓인 구체적인 상황에 따라 질적으로 상이하고 복잡한 서비스 욕구에 세심한 배려(attentiveness)를 하며 반응적(responsive)으로 대응할 수 있도록 유연하고 재량적인 전문적 판단이 개입된 지역밀착형 제도로 개편할 필요가 있다.

또한 돌봄니즈가 있으나 노인장기요양보험 인정자가 되지 못한  돌봄제도의 사각지대에 놓여있던 사람들까지 포함하여 지역밀착형 맞춤 돌봄 서비스를 제공하는 방안을 모색할 필요가 있다. 또한 커뮤니티케어 강화를 위해 노쇠 및 장기요양서비스 진입을 지연하는 예방적인 서비스와 재활서비스, 주거서비스 등 새로운 다양한 서비스 종류의 확대가 필요할 것이다.

제3장  노인 돌봄 관련 국내외 사례 분석

제1절 한국정부의 노인중심 커뮤니티케어 정책

1. 추진배경 및 경과

우리나라 노인 57.6%는 거동이 다소 불편해도 본인이 살던 곳에서 생활하면서 여생을 마치고 싶은 것으로 나타나고 있다(‘17 보건복지부 노인실태조사). 그러나 현재의 요양병원, 요양시설 중심의 돌봄은 국민의 요구에 부응하지 못하고 있고, 재가서비스 또한 공급기관별, 사업별로 단편적, 분절적으로 제공되고 있어 노인에게 필요한 다양한 서비스가 연계·통합되지 못하는 문제가 있다. 특히, 2026년이 되면 국민 5명중 1명 이상이 노인이 되는 초고령사회가 될 것으로 예측됨에 따라 노인 돌봄 불안은 대다수 국민에게 당면한 문제가 될 것으로 보인다. 따라서 정부에서는 광범위한 노인 돌봄 불안을 해소하면서 평소 살던 곳에서 계속 살기를 희망하는 국민의 욕구를 충족하기 위하여, 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 주거, 의료, 요양, 돌봄 서비스를 획기적으로 개선하는 ’지역사회 통합 돌봄 서비스(커뮤니티케어)‘를 추진하게 된 것이다.

2. 커뮤니티케어의4대 핵심요소

가. 노인 맞춤형 주거지원 인프라 대폭 확충

노인이 사는 곳에서 건강관리를 받고 각종 돌봄 서비스를 편하게 누릴 수 있는 ‘케어안심주택’을 대폭 확충한다. 앞으로 신규 공급되는 노인 공공임대주택은 모두 케어안심주택으로 확보하고, 노인이 많이 거주하는 영구 임대주택등도 케어안심주택으로 탈바꿈할 수 있도록 사회복지관 등의 서비스 연계를 확대해 나간다. 아울러 노인의 독립생활을 지원하면서 낙상을 예장할 수 있도록 주택개조(집수리) 사업을 확대해 나간다. 일상생활 동작(옷 갈아입기, 화장실 사용, 목욕 등)에 어려움을 겪는 노인, 병원이나 시설 퇴소자 등 약 27만 세대의 집에 미끄럼을 방지하는 안전바닥재를 깔고 욕실 등에 안전 손잡이를 설치하고 집을 개조해줄 계획이다. 이는 노인의 낙상을 예방함으로써 노인 의료비 절감에도 크게 기여할 것으로 예상된다.

2019년부터 도시재생뉴딜사업의 유형으로 ‘커뮤니티케어형 도시재생뉴딜사업’을 신설할 계획이며, 지역주민의 참여를 기반으로 의료, 보건, 복지 등의 돌봄 서비스를 한 공간에서 제공하는 ‘의료·복지·건강·돌봄 복합타운’을 시범적으로 조성하고 그 성과를 평가하여 점차 늘려나갈 계획이다.

나. 방문건강 및 방문의료 실시

간호사 등 전문인력이 건강상태가 우려되는 노인의 집으로 찾아가 혈압, 혈당 등을 확인하고 생활습관과 만성질환을 관리해주는 방문건강서비스를 대폭 확대한다. 현재 기초수급자, 차상위계층 노인 등 주로 저소득계층 위주의 서비스에서 나아가 장기입원 후 퇴원한 노인, 독거노인 및 노인부부세대 등 건강관리가 취약한 노인을 대상으로 하는 보편적인 서비스로 단계적으로 확대해 나갈 계획이다. 집중형 방문건강관리서비스의 기반 인프라인 ‘주민건강센터’는 우선적으로 보건지소 기능을 전환하고 건강생활지원센터를 단계적으로 확충하여 2022년까지 모든 시군구에서 설치할 계획이다(현재 66개소에서 250개소로 확충).

의사, 간호사등이 거동이 불편한 노인의 집으로 찾아가는 진료(왕진), 간호 등을 하는 방문의료를 본격적으로 제공한다. 2019년 시범사업을 거쳐 적정한 수가모형을 개발하여 점진적으로 확대해 나갈 예정이다.

아울러, 건강예방, 관리 프로그램을 제공하는 경로당을 대폭 확충하고, 노인교실 또는 노인대학에서 사회참여, 자원봉사, 노화적응 교육 프로그램을 적극적으로 제공하고, 약 2,000여개 병원에 ‘지역연계실(사회복지팀)’을 설치하여 퇴원환자의 지역복귀를 위한 퇴원계획 수립과 돌봄 지원 서비스를 연계하여 지원하도록 할 계획이다.

다. 재가 장기요양 및 돌봄 서비스의 획기적 확충

장기요양보험으로 돌보는 노인을 2025년까지 전체 노인의 11%이상 수준(약 120만명)으로 목표를 설정하고 사회적 논의를 거쳐 추진한다. 2017년 현재 노인의 8%인 58만명에게 제공되는 장기요양서비스가 2025년에는 노인의 11% 수준인 약120만명에게 제공되는 것이다. 노인이 병원에 갈 때 필요한 차량 이용 등의 이동서비스와 집 문턱 제거 등의 주거환경 개선도 장기요양보험으로 지워하는 방안을 추진하고, 집에서 독립적으로 생활하는 데에 필요한 보조기기의 대상자와 품목을 획기적으로 확대하여 지원한다. 또한, 다양한 재가서비스를 신설하고 통합재가급여를 도입하여 집에서 장기요양서비스를 이용하는 노인을 전체 장기요양수급지의 80%까지 확대할 계획이다.

다양한 노인 재가서비스를 한 기관에서 제공하는 ‘종합재가센터’를 2022년까지 시군구별로 1개 이상 설치하여 재가서비스의 품질을 높이고, 사회서비스원이 직영하는 센터를 2002년까지 135개소를 설치하고 종합사회복지관 등 기존 기관을 종합개가센터로 지정하거나 ‘종합재가서비스업종’을 신설하여 지역사회 통합 돌봄의 거점이 되도록 한다. 한편 식사배달, 법률지원, 안부 확인 등의 신규 재가서비스를 선도사업 등을 통해 개발하고 노인장기요양보험이나 사회서비스 급여(바우처) 등을 통하여 지원할 계획이다.

라. 사람중심의 민·관 서비스 연계 및 통합제공

노인중심의 커뮤니티케어 정책이 성공하기 위해서는 무엇보다도 공급자 중심의 칸막이를 해소하고, 지역사회내의 전문인력 및 서비스 제공 인력의 확보가 무엇보다도 중요하다.

따라서 읍면동에 각종 서비스를 안내하는 케어 안내창구를 운영하고, 지역에서 민관이 협력하여 사람을 중심으로 서비스를 연계하고 통합 제공하기 위하여 ‘지역케어회의’를 운영한다. 이 회의는 지역여건에 맞추어 각 지방정부에서 자율적으로 운영하고, 선도사업을 실시하여 다양한 모델을 검증한 후 우수모델을 만들어 지자체에 확산해 나갈 계획이다.

이를 뒷받침하기 위하여 사회복지공무원을 대폭 확충하고, 아울러 종합사회복지관 등의 인력을 증원하고 ‘명예사회복지공무원’과 자원봉사자 등 민간의 우수 인력을 적극 활용할 계획이다. 사람중심의 서비스 안내 및 연계를 위한 통합정보시스템을 구축하여, 지역의 민관 복지자원과 각종 서비스를 사람 중심으로 재구조화하고 통합 관리하여 다양한 서비스가 필요한 사람에게 제공 될 수 있도록 할 계획이다.

3. 향후계획 및 전망

보건복지부의 발표에 따르면 2019년부터 2년간 선도사업을 실시하여 모델을 개발하고, 선도사업 시행과 동시에 지자체별로 운영상황을 모니터링하고 성과를 평가한다. 20125년까지 노인잗기요양보험의 확대 등 커뮤니티케어 제공기반을 구축하는 단계이고, 2026년이후에 커뮤니티케어의 보편적 제공과 더불어 본격적으로 시행에 들어가는 것으로 되어 있다.

사실 커뮤니티케어의 향후 실제 모습은 전국적으로 일률적으로 시행되는 것이 아니라, 중앙정부가 마련하는 법적, 제도적 기반위에 각 시군구에서 자율적으로 기획하고 시행하는 지역 자율형 정책으로, 선진국의 사례에서 보면 30년 이상의 중장기적 시야를 가지고 꾸준히 추진해 나가야 할 과정적인 정책이라고 할 수 있겠다.|

제2절 일본의 지역포괄케어 시스템 및 노인돌봄서비스

1. 개요

우리나라보다 일찍이 고령사회를 경함한 일본에서는 이미 오래전부터 증가하는 의료, 개호보험비의 부담을 억제하고 의료와 돌봄을 비롯한 복합적 욕구를 지닌 노인등이 지역에서 존엄한 생활을 보낼 수 있도록 그들의 욕구와 생활패턴에 맞는 지원시스템을 개발해야 한다는 문제가 제기되었다. 또 이러한 문제에 대응하기 위해 지역포괄케어시스템 구축에 박차를 가해 왔다. 예를 들어 일본은 2005년 ‘개호보험법’을 제정하여 지역포괄지원센터 설립ㅁ을 위한 근거를 마련하고, 이를 중심으로 지역 밀착형 서비스 제공을 위한 지역포괄케어시스템 구축에 집중하고 있다. 지역포괄케어시스템은 의료적 치료, 돌봄 등 다양한 서비스가 필요한 이용자가 30분 거리에 위치한 지역포괄지원센터(1차 종합상담기관)를 통해 분야 횡단적인 제도 및 서비스를 누락 없이 이용할 수 있도록 하는 것을 목표로 한다. 또 2011년과 2014년 두 차례의 개호보험법 개정을 통해 단카이세대가 후기노인이 되는 2025년을 목표로 지역사회에서 24시간 돌봄이 가능한 연속적, 순환형 지역포괄케어시스템 구축을 위한 국가와 지자체의 책무를 규정하였다.

2017년에는 분리된 각각의 제도로는 서비스 통합에 한계가 있다는 지적에 따라 개호보험법, 노인복지법, 의료법, 아동복지법, 노인학대방지법 등 31`개 법률을 한데 묶어 개정하는 법률(이하 지역포괄시스템 강화 법률)을 마려하는 등 지역포괄케어시스템의 기능 강화, 분야별 서비스 통합 제공의 근거를 마련하는데 주력하고 있다. 24시간 돌봄이 필요한 치매노인이나 장애가 있는 노인등이 거주지가 속한 지역사회에서 각자의 욕구에 맞는 서비스를 받기 위해서는 지역단위의 통합된 서비스 전달체계가 필요하다고 생각하며, 일본의 지역포괄케어시스템이 우리에게 그 시사점을 주고 있다고 본다. 이용자 중심의 지역단위서비스 제공방식을 채택하고 있는 일본의 시스템은 한국사회의 제도별, 대상별로 분화된 서비스 제공방식에서 기인하는 문제들을 극복하기 위한 시사점을 줄 수 있기 때문이다.

2. 지역포괄케어시스템 운영 현황 및 서비스

가. 지역포괄센터의 내용 및 구성

지역 포괄 케어 시스템을 실현하기 위해서는 다음의 5개의 시점에서 포괄적이고 (이용자의 니즈에 대응하여 5개의 적절한 조합에 의한 서비스 제공), 계속적 (입원, 퇴원, 재택 복귀를 통한 끊이지 않는 서비스 제공)인 진행이 필수적이다. ① 의료와 연계 강화로, 24시간 대응의 주택 의료, 방문 간호와 재활을 강화시키는 것이다. ② 개호 서비스의 충실 강화로, 24시간 대응의 정기순회・수시 대응 서비스 등의 재가 서비스의 강화이다. ③ 예방의 추진으로, 가능한 요개호 상태가 되지 않도록 예방과 자립 지원에 도움이 되는 개호를 추진한다.  ④ 안부 확인, 배식, 장보기 등 다양한 생활지원 서비스의 확보와 권리 옹호 등으로, 독거 노인, 고령 부부 단신 세대의 증가, 치매의 증가 등을 포함해 다양한 생활지원 (안부 확인, 배식 등의 생활지원과 재산 관리 등의 권리옹호 서비스) 서비스를 추진한다. ⑤ 마지막으로 고령기가 되어도 살아왔던 곳에서 계속해서 살 수 있도록 고령자 주거 환경의 정비로, 일정의 기준을 충족한 유료노인홈과 고령자 전용 임대주택을 서비스가 포함된 고령자 주택으로서 고령자 주거법에 두도록 한다.

지역포괄 지원센터의 설치 상황을 살펴보면, 지역포괄 지원센터는 모든 보험자에 설치되어 있고, 2011년도에 비해 2015년도에는 450여 곳이 증가하였다. 2015년 현재 전국 4,685개소가 있다. 지점, 서브 센터를 모두 포함하면 7,268개소이다. 2014년도 대비 센터는 128개소가 증가하고, 지점, 서브 센터는 88개소가 감소하여 전체적으로 40개소가 증가하였다 .

또한, 지역 포괄 지원 센터의 설치 주체는 직영이 약 30%, 위탁이 약 70%로 위탁이 점차 증가하고 있는 것을 알 수 있다.

나. 지역 포괄 케어 시스템      제공 체계

지역 포괄 지원 센터는 시정촌이 설치 주체가 되고, 보건사・사회복지사・주임 개호 지원 전문원 등을 배치하여 팀 어프로치를 통해 주민의 건강 유지 및 생활의 안정을 위해 필요한 지원을 함으로 지역의 주민을 포괄적으로 지원하는 것을 목적으로 한다.

[그림 3-1] 지역 포괄 케어 시스템 제공 체계

지역 포괄 지원 센터의 직원의 상황을 보면 센터 종사자는 매년 증가 경향을 보이고 있고, 평균 직원수는 6.0명이다. 지역 포괄 지원 센터의 경우 보건사와 사회복지사 수보다 개호 지원 전문원의 수가 더 많고, 포괄적 지원 업무를 하고 있는 종사자는 개호 지원 전문원보다 보건사와 사회복지사가 많다.

한 개의 지역 포괄 지원 센터 당 평균적으로 보건사는 1.8명, 사회복지사는 1.9명, 개호지원 전문원은 2.3명이 배치되어 있고, 그 중에서 포괄적 지원 업무를 하고 있는 직원은 보건사가 1.6명, 사회복지사가 1.7명, 개호지원 전문원이 1.3명이다.

지역 포괄 지원 센터의 업무와 과제에 대하여 미츠비시 종합 연구소가 실시한 연구 조사의 결과를 검토해보면, 「지역 포괄 지원 센터가 안고 있는 과제 (복수 응답)」에 대한 질문의 응답으로 센터의 81.6%는 업무량이 과대하다고 인식하고 있었고, 그 다음이 업무량에 대한 직원수의 부족을 들었고 (70.2%), 직원의 역량 부족을 센터의 반 정도가 과제로 들고 있었다. 업무량이 과대하다고 응답한 센터 중 70%가 과대한 업무의 구체적 내용으로 종합 상담 지원을 지적했고, 다음으로 지정 개호 예방 지원과 관련된 업무를 들었다. 또한, 직원의 역량 부족을 과제라고 꼽은 센터들의 구체적인 업무로는 80%정도의 센터가 지역 네트워크 구축을 들고 있었고, 50% 이상의 센터가 종합 상담 지원과 관련된 업무와 포괄적・계속적 케어 매니지먼트 지원과 관련된 업무를 들었다 (미츠비시 종합 연구소, 2015).

2015년 9월에 전국의 4,685개소의 지역 포괄 지원 센터를 대상으로 「지역 포괄 지원 센터의 업무 실태에 관한    조사」 앙케이트 조사를 실시하였다.

다. 지역 포괄 케어 시스템  관리체계

반면, 지역 포괄 지원 센터의 기능 강화의 필요성도 제기되고 있다. 먼저, 고령화의 진전, 상담 건수의 증가 등과 함께 업무량의 증가, 센터별 역할에 맞춘 인원 체제를 강화한다. 또한, 시정촌은 운영 방침을 명확히 하고, 업무를 위탁할 경우 구체적으로 제시할 것을 권하고 있다. 직영 등 기간적인 역할을 담당하는 센터와 기능 강화형 센터를 설치함으로서 센터 간의 역할 분담/연계를 강화하고, 효율적이고 효과적인 운영을 목표로 한다. 또한, 지역 포괄 지원 센터 운영 협의회에 의한 평가를 통해 계속적으로 평가/점검을 강화하고, 정보 공개를 실시함으로 센터의 기능 강화를 도모한다. 그림 11과 같이 지역 포괄 케어 시스템의 기능을 강화하기 위해서는 재택 의료・개호 연계, 생활 지원 코디네이터, 지역 케어 회의, 치매 초기 집중 지원 팀 등과 상호 연계하며 협력해야 할 필요가 있다.

[그림 3-2] 지역포괄 센터의 기능 강화를 위한 역할 분담

자료: 사회보장 심의회 58회. 2016.

라. 일본의    지역밀착형 서비스

중중도 (中重度) 의 요개호자와 치매 고령자가 재택 생활을 계속할 수 있도록 정기 순회・수시 대응형 방문 개호 간호와 소규모 다기능형 거택 개호 등 「단시간・1일 복수 방문」과 「통소・방문・숙박」의 서비스를 조합하여 일체적으로 제공하는 포괄 보수 서비스의 제공이 필요하게 되었다. 2015년의 개호 수가 개정에서 이러한 서비스의 기능 강화를 도모하기 위해 도도부현・시정촌이 해당 서비스를 보급할 수 있도록 권장하게 된다.

일본의 고령자 관련 서비스는 일반 서비스와 지역 밀착형 서비스로 나누어 볼 수 있다. 일반 서비스는 광역의 주민이 이용할 수 있는 개호보험을 들 수 있고, 생활 권역 주민이 이용할 수 있는 지역 밀착형 서비스를 들 수 있다. 두 서비스의 경우 사업자 지정과 지도 감독을 담당하는 관할도 달라지는데, 지역 밀착형 서비스는 시정촌장이, 일반적인 개호보험 서비스는 도도부현 지사가 담당하게 된다 (그림 12).

지역 밀착형 서비스는 크게 9가지로 1) 소규모 다기능형 거택 개호, 2) 정기순회・수시 대응 방문 개호 간호(방문 개호와 긴급 대응), 3) 간호 소규모 다기능형 거택 개호 (복합성 서비스), 4) 야간 대응형 방문 개호, 5) 지역 밀착형 통소 개호 (소규모 데이 서비스), 6) 치매 대응형 통소 개호 (치매 전용 소규모 데이 서비스), 7) 치매 대응형 공동생활 개호 (치매 그룹홈), 8) 지역 밀착형 특정 시설 입거자 생활 개호(소규모 유료 노인 홈과 케어 하우스), 9) 지역 밀착형 개호 노인 복지 시설 입소자 생활 개호 (소규모 특별 양호 노인홈) 가 있다. 본고에서는 일반 고령자를 대상으로 지역 밀착형 서비스를 제공하고 있는 1-5번의 서비스를 중심으로 소개하고자 한다.

3. 한국에의   시사점

지역 포괄 케어 시스템을 지향하며 지역 밀착형 서비스, 지역 케어 회의 등이 시행되고 있는 일본의 고령자 케어는 지역 중심의 재택 서비스의 확대 및 강화가 주요한 정책 방침이다. 다른 선진 국가를 보더라도 고령자 복지뿐만이 아닌 많은 복지 분야에 있어서 행정 권한을 지방 자치단체로 이양하고, 지방 분권화를 도모하고, 재택 중심의 지역 밀착형 개호 보장을 추진하고 있다. 이러한 추세는 세계적인 것이기도 하고, 일본에서도 이미 재택을 중심으로 한 서비스 체계가 구축되어 있다. 한국도 노인장기요양보험제도가 도입되고 재가 서비스를 중심으로 사업이 전개되고 있지만, 그 기능이 완전하게 작동할 수 있을만한 시스템이 정비되어 있는지에 대해서는 의문이다. 재가 서비스를 중심으로 서비스를 체계화하기 위해서는 재가 케어 중심이라고 하는 이념에 합치하는 시스템이 마련되어야 하고, 특히, 각 지역 특성을 반영시키고, 개개인의 니즈에 대응할 수 있는 포괄적인 체계를 구축할 필요하기 때문이다.

일본의 경우 지역 밀착형 서비스를 제공하는 것은 시정촌인 지차체로서 비교적 지역에 밀착된 시책을 마련하기 쉬운 보험자인 반면, 한국은 지자체가 아닌 준중앙 정부기관의 성격을 가진 국민 건강보험 공단이 단일의 보험자이기 때문에 중앙에서는 지역의 특성, 지역간 편차 등을 파악하기 어렵다는 한계가 생기는 구조를 취하고 있다. 이는 노인장기요양보험법 제 3조에서 명시하고 있는 「개호 서비스에 있어서 재가 급여를 우선적으로 제공한다」라는 내용 중 “재가 급여 우선” 이라고 하는 방향성과는 모순이 생기는 구조일 수 있다. 또한, 이런 구조는 재가 중심 또는 지역 밀착형 서비스 제공에 한계가 있을 것이라 판단된다. 단일의 보험자가 가지는 이점은 있지만, 중장기적인 측면에서 보면 공단의 역할은 최소한으로 하고, 중앙 정부는 제도 설계의 역할에 임하고, 지자체에 서비스 제공 권한의 이양 등을 검토할 필요가 있다. 즉, 이용자를 위한 서비스를 제공하기 위해서는 자신이 살고 있는 곳, 자신이 살아왔던 곳에서 고령기를 맞이하고, 고령기를 보낼 수 있도록 지역 내 다양한 입장에 의해 지역 주민의 니즈에 맞게 고민되어야 한다.

또한, 고령자 대상의 주요 서비스 급여 방법은 현물 서비스인데, 그 특성상 서비스는 일상생활을 영위하기 위해 주거 또는 지역 시설을 중심으로 제공된다. 따라서, 지역의 실정에 맞춘, 개개인의 이용자의 니즈에 맞는 서비스를 유연하게 제공해야 하지만, 한국과 같이 단일 기관이 보험자가 되면 중앙 집권적인 관리가 되기 쉽고, 재가 서비스와 지역에 밀착한 서비스 제공에는 한계가 많다. 한국 역시 탈시설화를 지향하고, 재가 서비스를 중심으로 고령자 복지를 전개하고자 하는 방향성을 유지하고 있기 때문에, 지역 밀착형 서비스의 전개는 필수불가결한 선택이다. 이를 실현하기 위해서 일본의 사례를 참고로 한국의 지역 밀착형 서비스 전개에 제언하고자 한다.

지역 밀착형 서비스는 간단히 정리하면, 서비스를 유연하게 매니지먼트 하는 것으로 자택을 생활의 거점으로 일상 생활 지원과 의료 니즈에 대응하는 서비스라고 할 수 있다. 따라서 한국에서 지역 밀착형 서비스를 도입하려면 다음과 같은 기능이 요구된다. 1) 개호 서비스 충실/강화, 2) 다양한 생활 지원 서비스 확보, 3) 의료 및 다직종 연계 강화, 4) 개호 예방의 추진이 필요하다. 즉, 의료, 개호, 예방, 생활 지원 서비스가 일체적으로 제공됨으로 지역 밀착형 시스템이 실현될 수 있다고 볼 수 있다.

가.   케어서비스의   충실 및 강화

- 기존 인프라를 이용한 지역 밀착형 서비스의 전개

먼저 개호 서비스 충실 및 강화를 실현하기 위한 가장 기초적인 단계는 인프라의 확충이라고 할 수 있다. 한국의 경우, 노인장기요양보험 서비스를 제공하는 민간 사업소는 다수 존재하지만, 공적인 기관의 수는 충분하다고 할 수 없다. 또한, 한국에서 지역 밀착형 서비스를 전개함에 있어 인프라의 지역차도 해결해야할 과제 중 하나라고 할 수 있는데, 일본의 경우 지역 밀착형 서비스의 인프라 구축 상황이나 서비스 전개 상황에서 지역차가 보이고 있다. 특히, 지역 밀착형 서비스의 지역차는 기존의 개호보험 서비스보다도 크다는 지적이 있는데 (畠山, 2012), 이러한 상황은 일본 뿐만 아니라 한국도 마찬가지일 것이다. 따라서 인프라의 확충, 인프라의 지역차 과제를 해결해야 케어 서비스의 충실 및 강화를 도모할 수 있을 것이다. 하지만, 새롭게 인프라를 구축하는 것은 경제적/시간적인 측면에서 많은 투자가 필요하기 때문에 한국에 지역 밀착형 서비스 (소규모 다기능형 거택 개호, 정기순회・수시 대응 방문 개호 간호, 간호 소규모 다기능형 거택, 야간 대응형 방문 개호, 지역 밀착형 통소 등) 를 도입할 때 기존의 인프라를 활용한 지역 밀착형 서비스 전개가 가장 효율적이라 판단된다.

지역 밀착형 서비스의 경우 서비스가 “소규모”에서 제공되기 때문에 공간적 제약이 줄어든다는 특징이 있다. 이러한 점을 고려하였을 때, 한국은 각 지역별로 경로당, 노인 회관 등의 공간이 마련되어 있다. 물론 기능이 다르긴 하지만 최소한 지역 주민이 모이는 장으로서 활용할 수 있고, 그 안에서 정보 제공, 서로 간의 안부 확인 등의 기능은 기대할 수 있을 것이다. 또한, 지역에 따라 복지관에서 경로당을 방문하여 서비스를 제공하는 곳도 있고, 의료 기관과 연계하여 의료 서비스를 제공하는 곳도 있기 때문에 이러한 연계 기관을 활용하면 기존의 인프라를 활용하면서 새로운 서비스를 제공할 수 있을 것이다.  이러한 기능을 기본으로, 지역 내의 네트워크를 구축하며 지역 내에서 밀착형 서비스를 제공할 수 있는 공간으로 발전될 수 있을 것이라 여겨진다.

또한, 일본의 경우 지역 포괄 지원 센터가 운영되고 있는 반면, 한국은 그렇지 않기 때문에 초기의 인테이크 기능과 상담 기능을 어디에서 담당할지 고민해야 한다. 장기요양보험을 이용하고자 하는 자에 대해서는 공단에서 그 기능을 하지만, 다른 니즈를 가지고 있는 (예를 들면 개호 예방, 건강 활동, 취미 활동, 봉사 활동 등) 이용자들은 어디에 가야 서비스를 지원받을 수 있는지조차 알 수 없는 경우가 많을 것이다. 이러한 이용자들의 니즈를 해결할 수 있는 하나의 방법으로 찾아가는 동주민 센터를 들 수 있다. 이용자의 니즈를 파악하고, 안부를 확인하고, 정보를 제공하는 역할을 하고 있는 찾아가는 동주민 센터의 기능을 활용하여 지역 밀착형 서비스의 실현을 도울 수 있을 것으로 생각된다.

일본의 기존 연구에서 지적하고 있듯이 지역 포괄 지원 센터가 안고 있는 과제에 대하여 센터의 81.6%가 과대한 업무량이라고 지적하였는데, 과대한 업무의 구체적 내용으로 종합 상담 지원, 개호 예방 지원과 관련된 업무가 어렵다고 대답하였다. 또한, 직원의 역량이 부족하다는 점도 지적되었는데, 그 중 가장 어려운 업무로 지역 네트워크 구축과, 종합 상담 지원과 관련된 업무라고 지적하였다 (미츠비시 종합 연구소, 2015). 즉, 어려운 업무로서 지역 네트워크 구축을 들고 있다. 이러한 점을 고려하여 한국에서 지역 밀착형 서비스를 실시하고자 할 때, 지역 네트워크를 구축하고 있는 기관을 먼저 고려하는 것도 하나의 실효성 있는 방법이 될 수 있을 것이다. 예를 들면, 복지관의 경우 예방 중시형 서비스를 제공하고 있고, 상담 기능도 가지고 있으며, 지역 내의 자원을 활용하여 주민 참가를 이끌어내고 있기 때문에 지역 주민과 직원 간의 네트워크는 이미 구축되어 있다고 할 수 있다. 일본에서 추구하고 있는 지역 포괄 케어 시스템은 한국의 종합사회복지관이나 노인복지관의 확대판이라 여겨진다. 그러한 시스템을 한국은 이미 소규모이지만 실천하고 있기 때문에 기존의 복지관을 활용하여 확대하는 방안도 생각해볼 수 있을 것이다.

후생노동성에서는 지역 밀착형 서비스는 일상 생활 권역에서 제공되는 치매와 요개호도가 높은 고령자 등을 대상으로 하기 때문에 사업소에 대하여 서비스 질의 확보를 기대하고 있다. 따라서 시정촌에서는 개호보험 제 78조에 근거하여 적정한 판단 하에서 지정하도록 되어 있다. 한국이 지역 밀착형 서비스를 전개하고자 한다면 무엇보다 위에서 언급한 기능적인 부분 외에도 일본과 같이 소단위의 보험자가 이용자에 대한 서비스를 유연하게 지원할 수 있도록 정부 차원의 개선책을 제시하는 노력도 필요할 것으로 생각된다.

나.   다양한 생활 지원   서비스 확보

- 소규모 다기능의 복합형 서비스 개발

소규모 다기능형 거택 개호의 이념은 고령자 개호 연구회가 2003년에 간행한 보고서「2015년의 고령자 개호」에서 제시하고 있듯이 “재택에서 365일 24시간 안심을 제공: 끊임 없는 재택 서비스의 제공 (후생노동성, 2003)” 이다. 즉, 소규모 다기능형 거택 개호는 데이 서비스를 중심으로 이용자의 상태와 희망에 따라 수시 방문과 숙박을 유연하게 조합하여 서비스를 지원하고, 살아왔던 익숙한 자택에서의 생활이 계속되도록 지지하는 기능이 크다.

예를 들어 소규모 다기능 복합형 서비스 이용자의 하루를 정리해보면, 데이 서비스가 있는 날에는 사업소 직원이 송영 서비스를 제공하기 위해 자택에 방문하게 되는데, 그 때 데이 서비스 또는 방문 서비스 중 원하는 서비스를 받게 된다. 데이 서비스를 선택한 경우, 체조를 하면서 몸을 풀고, 레크리에이션이나 이벤트에 참가하여 건강을 체크할 수 있다. 주간에는 기능훈련의 일환으로 식사 준비나 배식, 정리 등 직원과 함께 간단한 가사일을 하며, 자택에서의 생활을 고려한 일상생활 재활을 하게 된다. 이러한 훈련은 본인이 할 수 있는 범위에서 실행함으로서 QOL의 유지, 정신적 만족감에도 연결될 수 있다. 이렇게 하루를 보내면 저녁에는 송영 서비스로 자택에 귀가하게 된다. 물론, 데이 서비스 이용 후 숙박을 이용할 경우 저녁식사를 하고 시설에서 머무르게 된다. 숙박만을 이용할 경우, 저녁부터 시설에 와서 숙박하는 경우도 있다. 이러한 유연한 서비스를 받으면서 이용자는 지금까지 함께 살아왔던 가족과 내가 살아왔던 지역의 연결고리를 단절시키지 않고, 생활을 유지해 나갈 수 있다. 이렇게 본인이 살아왔던 지역에서 항상 만나던 사람들과 관계하며 인생의 마지막까지 살아가도록 하는 것이 소규모 다기능형 거택 개호의 목표이다.

지역 밀착형 서비스의 강점은 소수・소규모・유닛형이라고 하는 가정적인 환경 하에 전문적인 케어를 제공하고 효과를 실증할 수 있는 것이다 (永田 2016, 山口 2015, 佐藤ら 2006). 또한, 가족과 이용자의 연결고리를 중시한 개별 케어가 가능하다는 점이고, 이용자와 가족과의 관계를 유지시켜 직원과도 친밀한 관계를 구축하고, 쌍방이 만족할 수 있는 케어서비스를 제공할 수 있는 것이다. 지역 밀착형 서비스를 이용하는 경우, 직원과 이용자, 가족이 같은 지역의 거주자인 경우가 많아, 친숙한 관계에서 오는 안심감을 느낄 수 있다. 또한, 지역 주민과의 교류・협동을 특징으로 들 수 있다. 지역 주민과의 교류나 협동을 예로 들면 지역 축제나 모임 등에 참가하여 친분을 쌓을 수 있다. 주민들의 경우, 서비스 제공 기관에서 볼런티어를 하고, 직원들은 지역 내 패트롤 사업 등을 통해 안부 확인을 하며 지역 내에서 서로를 지지하는 체제를 구축할 수 있다. 서비스 제공 기관은 주민들의 클럽 활동의 장소, 함께 모일 수 있는 장소, 살롱 카페 등을 운영하여 지역 정보를 공유할 수 있는 장소를 제공할 수 있다. 또한, 기관은 노인 클럽 활동이나 살롱 활동을 지원할 수 있다.

平野 (2008)는 소규모 다기능형 거택 서비스와 지역 주민이 협동함으로서 케어 기능의 전개, 거점 기능의 전개, 지역 활동과 협동 사업 개발의 세 가지 기능이 전개될 수 있다고 논하고 있다. 이 세 가지 전개는 케어와 관련된 직원에 의해 복지의 지역력으로서 전개되는 것으로 지역복지의 추진력이 된다 (平野 2008)고 주장하고 있다. 실제로 지역 밀착형 서비스를 제공하는 곳은 단지 케어 제공만이 아닌 지역 주민이 스스로 지역의 복지를 담당하고, 커뮤니티 만들기의 거점이라고 하는 지역의 공동성에 대한 기대가 강하다는 주장도 있다 (岩下ら 2006). 이렇듯 지역 내에서 주민들이 함께 모여 친숙한 관계를 만들고, 네트워크를 구축하는 것이 소규모 다기능 복합형 서비스 제공시 서로에게 유리한 작용을 할 것이다.

복합형 서비스를 제공하기 위해서는 다직종의 직원이 함께 연계, 협동해야 하는데 예를 들면 고령자 개호 관련 서비스의 경우 사회복지사, 개호 인력, 보건사, 간호사, 의료 사회복지사, 정신 보건 복지사, 작업 치료사, 물리치료사 등을 들 수 있다. 특히, 복합형 서비스의 경우 의료 서비스도 제공해야 하기 때문에 의료 관련 인력의 협동이 필수적이라 할 수 있다. 지역 밀착형 서비스는 서비스를 유연하게 매니지먼트 하는 것으로 자택을 생활의 거점으로 일상 생활 지원과 의료 니즈에 대응하는 서비스라고 할 수 있다. 따라서, 의료와의 연계 강화가 필요하다. 특히 의료와의 연계 강화의 경우 서비스 제공 기관의 노력에 의해 효과가 커질 것이다. 하지만, 지역 밀착형 서비스의 중점은 개호에 있고, 의료 기관과의 관계를 새롭게 구축해야 한다는 과제가 남아 있다. 특히, 상시 의료 직원이 지역 밀착형 서비스 제공 기관에 배치되지 않는다면 의료의 제공은 일상적 서비스가 아닌 특별한 상황에 제공되는 서비스가 될 수 있다. 따라서 지역 밀착형 서비스 내에서 의료 서비스 제공의 나아가야할 방향, 역할 등을 명확히 정립하고 서비스를 도입하는 것이 하나의 과제이자 지역 밀착형 서비스를 제공하는 데 있어 열쇠가 될 것이다.

다. 다직종 연계 및 네트워크 구축

- 지역 케어 회의 설치

지역 케어 회의를 범위의 시점에서 보면, 해결해야할 과제에 대응하는 형태로서 ① 개별 레벨, ② 일상 생활 권역 레벨, ③ 시정촌 레벨, ④ 시정촌을 넘는 레벨의 각각의 레벨 별로 지역 케어 회의를 설치할 수 있다. 시정촌의 특성과 실태에 의해 각 레벨의 지역 케어 회의의 목적과 목표가 다양한데, ① 개별 레벨의 지역 케어 회의는 지역 주민과 케어 관계자 등을 서포트함으로서 이용자와 지역 주민이 안심하고 살아갈 수 있는 환경 정비와 지원의 충실을 목적으로 들고, 그에 대한 대응을 하는 중 새로운 지원 네트워크가 구축되는 경우도 있다. ② 일상 생활 권역 레벨과 ③ 시정촌 레벨에 설치되는 지역 케어 회의는 지역의 관계자에 의해 지역 과제 검토 및 대응과 네트워크 구축을 목적으로 운영된다. 또한, 필요에 따라 광역에서의 연계 등을 목적으로 ④ 시정촌을 넘는 레벨에서의 지역 케어 회의 구축도 고려할 수 있다. 각 레벨의 지역 케어 회의는 상호 연계가 요구된다. 하지만, 각 레벨이 다르기 때문에 상호 연계가 어려운 점도 있기 때문에 지역 케어 회의를 원활하게 운영하고, 다직종 협동의 효과를 최대한으로 끌어내기 위해서는 다양한 업무와 다른 회의와의 연동을 활용할 수 있다. 개별 지원의 충실도, 지역 과제의 해결도 지역 케어 회의만으로 보던 것을 완결할 수 있는 것이 아니라 관계자의 스킬 향상은 주민/전문직/행정 내부 등의 네트워크를 강화시키고 상호 강화시켜 일체적으로 대응하는 것에 의해 과제 해결에 가까워질 수 있을 것이다. 따라서 지역 케어 회의는 큰 목표를 위한 하나의 수단이자 윤활유 역할을 하는 것이라 할 수 있다.

일본의 기존 조사 결과 지역 케어 회의에서 논의하고 있는 의제로 지역 과제 발견이 가장 많았고, 그 다음이 지역 만들기/자원 개발, 마지막으로 정책 형성에 관한 것이었다 (미츠비시 종합 연구소 2016). 실제로 지역 케어 회의의 효과를 검토해보았을 때, 가장 효과가 높다는 결과가 나온 항목이 지역의 과제 파악이었고, 그 다음이 참가자의 과제 해결력의 향상이었다. 이 뿐만 아니라, 해당 회의를 통해 보건/의료직, 지자체 내의 관계부서, 인포멀 서비스 관계자, 지역 주민과의 연계가 강화되었다는 결과 (미츠비시 종합 연구소, 2016) 를 토대로 한국에도 지역 케어 회의를 설치함으로서 지역 내 주민들의 과제 발견이 쉬워지고, 자원 개발이 용이해지고, 전문가 또는 이용자 (지역 주민) 의 문제 해결 능력이 향상될 것이 기대된다.

또한, 일본의 지역 케어 회의에는 지역 내의 전문가 (개호 서비스 사업자, 의료 기관, 민생 위원 등),  주민 조직 (노인 클럽, 자치회, 자원봉사자 등), 본인, 가족 등 다양한 참가자가 해당 회의에 참석하고 있다. 해당 지역의 과제를 해결하기 위해 전문가들이 모여 해결책을 모색하는 점도 중요하지만, 실제로 서비스를 이용하고, 지역 내의 네트워크를 구축하는데 있어 큰 역할을 하는 주민 조직이 회의에 참가해 그들의 의견을 낼 수 있는 기회가 주어지는 점에 대해서 주목할 필요가 있다. 미츠비시 종합 연구소의 연구 결과에 따르면, 지역 케어 개별 회의의 요청자 중 가장 많이 차지하는 것이 지역 포괄 지원 센터, 개호 지원 전문원, 시정촌 등의 전문가가 과제 해결을 위해 회의의 개최를 요청하고 있지만, 본인이나 가족 또는 지역 주민 스스로가 요청을 하는 경우도 많기 때문에 (미츠비시 종합 연구소, 2016) 지역 케어 회의를 이용자가 될 수 있는 본인, 가족, 지역 주민 스스로가 과제 해결을 위한 하나의 수단으로 이용할 수 있을 것이다. 이러하듯 다양한 직종의 전문가와 이용자가 함께 회의를 진행함으로서 다직종과 지역주민이 연계되는 네트워크를 구축할 수 있을 것으로 판단된다.

하지만, 이러한 지역 케어 회의의 목적과 기능을 한 번의 회의에서 전체를 망라하는 것은 힘들다. 지역의 실정에 맞춘 개별 케이스 검토의 지역 케어 회의, 일상생활 권역별 지역 케어 회의, 시정촌 레벨의 지역 케어 회의 등을 조합하여 전체로서 모든 기능을 할 수 있도록 정비할 필요가 있다. 또한, 주민의 생활과 관계 기관 단체와의 관계성, 인근 지역의 과제 공유 등에 의해 인근 지역과 합동 회의를 개최하는 등 해당 지역의 틀에만 묶이지 않는, 주민 본위의 회의 형성을 취하는 시점을 가지고, 정비해 나가는 것 또한 놓쳐서는 안될 부분이다. 또한, 일본의 경우 개호보험법에서 지역 케어 회의를 설치해야 한다는 규정을 두었지만, 처음부터 법 개정을 하기 어렵다면 보험자 (일본과 같이 시정촌의 소단위가 바람직) 가 주도하여 지역 케어 회의를 설치하여 네트워크를 구축할 수 있다. 이후 위탁형으로 회의를 주도할 수 있는 기관을 설정하여, 정비 상황에 따른 형태로 단계적으로 케어 회의를 실시하는 것도 하나의 방법이다. 이러한 방법으로 지역 케어 회의를 도입/전개한다면 지역 주민이 안심하고 생활할 수 있는 지역 만들기를 위해 하나의 수단인 지역 케어 회의를 유효하게 활용할 수 있을 것이라 판단된다.

라. 개호예방의 추진

한국이 지역 밀착형 서비스를 전개할 때 고려해야 할 것 중 하나가 개호 예방이다. 일본에서는 경도자의 급증과 개호도의 악화가 문제시되어 고령화의 진행에 따라 고령자의 건강 증진과 예방 사업의 비중이 커질 것이 예상되었다. 그 해결책으로서 2005년의 개호보험 개정에서 개호 예방을 도입하였고, 보험급부로서 개호 예방 사업을 강화하는 방향으로 추진해왔다. 이후 2014년 6월 지역의 의료 및 개호의 종합적인 확보를 추진하기 위한 관계 법률의 정비 등에 관한 법률이 공포되었다. 내용은 재택 의료・개호의 연계 강화, 개호 예방 급부의 지역 지원사업으로의 이행 등이 있다. 간단히 살펴보면, 지역 포괄 케어 시스템의 구축을 위한 지역 지원사업의 개편이 실시되고, 개호 예방 서비스 중 방문 개호・통소 개호가 예방・일상 생활 지원 사업으로 이행되어 시정촌의 사업으로 포함되었다. 이에 따라 고령자가 요개호・요지원 상태가 되기 전에 예방하고, 지역 내에서 자립한 생활을 보낼 수 있도록 개호 예방이 강화되었다. 즉, 개호보험제도의 개정에 의해 예방 중시형 시스템을 구축한 것은 필요불가결한 대응이었다. 고령화의 진행은 재원과 직접적으로 관련되어 있기 때문에 고령자에 대한 건강 증진과 예방 사업의 중요성은 앞으로도 커질 것이다 (최 외, 2016).

한국의 경우, 개호 예방 사업 및 고령자 건강 증진 사업은 지자체의 역할로서 규정하고 있고, 예방 사업을 장기요양보험제도 내의 급부로서 인정하고 있지 않다. 특히, 지자체의 역할로 규정하고 있지만, 보험자가 아닌 지자체의 역할로서 규정하였기 때문에 시행에 있어 행정의 이원화의 문제가 생길 수 있다는 실효성의 과제가 남아있다. 현재는 서비스 공급이 주로 중도의 대상자에 대한 지원에 집중되어 있지만, 예방적 기능이 약체화 된다면 적은 지원으로 해결할 수 있는 문제도 결국에는 더 많은 지원이 필요하게 되어 이는 경제적 부담으로 작용하게 되고, 계속적인 제도 운영이 어려운 상황까지 재정을 압박할 경우가 생길 수도 있을 것이다. 따라서 한국도 고령자 케어 서비스 제공의 패러다임을 개호 예방으로 설정할 필요가 있다. 예를 들면, 한국의 노인복지관의 경우 이미 재가 복지 기관으로서 고령자의 건강 증진과 예방적 사업을 전개하고 있기 때문에, 노인복지관의 예방 기능을 강화시킬 수 있을 것이다. 구체적으로 개호 예방을 추진하기 위해 치매 서포터 등 양성 사업은 하나의 선택지가 될 수 있다. 또한, 개호 예방 교실이나 장수 교실, 시민 교류 대학 등을 운영하며 지역 주민, 본인, 가족을 대상으로 교육을 함으로서 눈앞의 과제만 해결하는 것이 아닌 장기적인 문제 해결책으로서 발전시킬 수 있을 것이다. 그리고 현재 케어를 하고 있는 자들의 교류회를 개최하여 그들이 안고 있는 과제를 파악하고, 함께 해결할 수 있는 기회를 제공할 수 있다.

한국에 지역 밀착형 서비스를 도입하기 위해서는 고령자가 살아왔던 내 집, 내 지역에서 건강하게 생활하고, 케어가 필요할 때는 집에서 가까운 곳에서 내가 필요한 서비스를 받을 수 있는 환경을 만드는 것이 전제가 되어야 한다 (최, 2017). 일본의 지역 밀착형 서비스는 서비스 사업소, 이용자가 생활하는 지역 내의 지역 포괄 지원 센터, 거택 개호 지원사업소의 개호 직원 등의 상담 및 안내로 서비스를 연결하고 있고, 유연하게 서비스를 제공하고 있다. 하지만, 다른 고령자 관련 서비스, 특히 다른 개호보험 서비스와 비교해도 서비스의 인지도가 높지 않다 (菊池, 2018)는 과제가 아직 남아 있다. 따라서, 한국에 지역 밀착형 서비스 도입시 서비스 주지 방안에 관하여  사전에 고민할 필요가 있다. 이 때 기존의 인프라를 활용하여 서비스를 안내할 수 있을 것이다. 또한, 서비스 제공자를 공모하여 선정하는 방식을 취함으로 서비스의 질 확보라는 과제도 해결할 수 있을 것이다.

제4장   지역사회 중심의 노인 돌봄 관리체계 개편방안

제1절 개편방향 : 지역사회 통합 돌봄

수요자 주심의 올바른 노인돌봄체계 구축을 위해서는 미래 변화의 방향에서 궁극적으로 지향해야 하는 정책목적이 무엇이 되어야 할 것인가에 대한 고려가 필요하다. 각각의 제도는 역할과 기능이 상이할지라도 돌봄니즈에 대한 대응과 관련하여 특정 시대와 사회에서 요구되는 사회적 임무가 있다. 한국 사회에 주어진 과제는 초고령사회에 대응하여 노인돌봄체계를 잘 정비하는 것이다.

노인돌봄체계 정비의 목적은 크게 두가지로 정리될 수 있다. 그 하나의 목적은 인간의 존엄성의 강조이다. 이는 일상생활을 위해 다른 사람의 돌봄이 필요한 상황에서도 생의 마지막까지 자신의 삶의 주인으로서 자율성과 독립성을 존중하며 개별성을 인정받으며 살아갈 수 있도록 지원해야 한다는 것을 의미한다. 이를 위해서는 돌봄이 필요한 개개인마다 고유한 상황과 맥락을 인정하고 개별화된 맞춤 지원이 필요하다. 또한 돌봄이 단지 생명연장을 위한 기능적 돌봄만을 의미하는 것이 아니라 삶의 질(quality of life)을 고려하는 포괄적이고 총체적인 돌봄이 되어야 한다는 것을 의미한다.

다른 하나의 목적은 초고령사회에 대응하여 지속가능한 건강돌봄체계의 구축이 필요하다. 노인의료비 증가율은 전체 의료비 증가율보다 가파르게 급증하고 있으며, 2017년 기준 노인의료비는 전체의료비의 3배 이상이고, 전체 의료비의 40.9%를 차지하고 있다. 소위 사회적입원이라 불리는 불필요한 병원입원 및 시설입소에 대한 과감한 개혁이 필요한 상황이다. 급성기병원과 집을 중간기관으로서 회복, 재활을 주요기능으로 하는 요양병원이 신체기능저하 노인들이 종신토록 생활하는 기관으로 변질되어 운영되고 있다. 의료비 중 요양병원 지출비중이 비정상적으로 크다. 문재인케어로 불리는 건강보험 비급여의 급여화 등 의료보장성의 강화는 지역사회에서의 통합사례관리에 기반한 효과적인 커뮤니티케어가 뒷받침되지 않는다면 급증하는 의료비용으로 지속가능성 위기를 초래하게 될 것이다. 따라서 건강관리 및 예방-만성질환 관리-치료-회복-요양-돌봄-주거-복지로 이어지는 지역사회에서의 Healthy Aging 노력이 필수적이다.

자율성과 독립성을 존중하며 개별성을 인정하는 맞춤 지원을 통한 존엄성 보장에 보다 용이하며, 보다 효과적이고 효율적인 의료-요양-생활지원 케어시스템을 통해 지속가능성을 제고하는 두가지 목적을 충족하는 정책방향은 일상생활 장애에도 불구하고 살던 곳에서 신체적,정신적,사회적으로 건강한 노년생활(Healthy Aging in Place)을 보장하는 커뮤니티케어(Community Care) 정책의 강조로 수렴된다.

커뮤니티케어는 여러 유형의 장애에도 불구하고 자신의 집에서 존엄성과 독립성을 유지하며 사회적으로 고립되지 않게 생활할 수 있도록 지원하는 것을 목적으로 한다. 따라서 커뮤니티케어의 강화는 친숙하고 편안하게 살던 곳에서 삶의 주인으로서 자기결정권을 가지며 그동안 맺어 온 관계들을 지속하며 늙어가는 Aging in Place를 가능하게 해줄 수 있다.

그러나 그동안 파편적이고 분절적이고 불완전한 건강돌봄체계로 인하여 Aging in Place를 희망하는 노인의 바람과 달리 부득이하게 병원입원 또는 시설입소로 내몰릴 수밖에 없는 경우가 상당했다. 지금도 요양병원의 높은 사회적입원율이 보여주는 Aging in Place 보장의 실패는 노년의 존엄한 삶의 질을 보장하지 못하고 불필요한 높은 사회적 비용부담을 안긴다는 측면에서 모두 부정적인 영향을 미친다.

이러한 맥락에서 커뮤니티케어의 가장 큰 의의는 ‘사람을 중심’에 놓고 ‘사람 중심으로 조정된 케어(person-centered coordinated care)’를 제공할 수 있다는 것이다. 사람 중심으로 조정된 케어는 이용자가 표준화한 기능적 니즈(functional needs)에 따라 분류되어 대상화되고, 분절된 제도 및 공급자의 구분된 기능에 따라 제각각 파편적으로 대응하는 것이 아니라, 사람마다 고유한 삶의 맥락과 니즈를 정책적으로 ‘인정’하고 공급자를 ‘조정’하여 다양한 상황 및 니즈에 맞는 통합적인 맞춤대응을 한다는 것을 의미한다. 동시에 사람중심은 개개인의 고유한 맥락과 니즈를 이해하고 서비스 제공방식, 내용을 결정하는 데 있어 전문가의 판단뿐만 아니라 삶의 주인으로서 개개인의 자율적인 결정, 자율성(autonomy)을 최대한 존중하는 삶의 방식과 존엄한 돌봄-의료-죽음이 보장되는 것을 의미한다. 따라서 커뮤니티케어의 강조는 ‘관계적 존재’로서 인간을 이해하는 돌봄, ‘사람중심’으로 조정된 통합적인 맞춤돌봄, 인간의 자율성을 존중하는 존엄한 돌봄을 하는 접근이라 할 수 있다. 그야말로 삶의 질(Quality of Life)을 고려한 돌봄 정책이다.

이를 위해서는 지역기반 의료-요양-복지-주거가 연속적이고 통합적으로 관리, 연계될 수 있는 포괄적이고 연속적인 커뮤니티케어(Continuum of Care) 시스템 구축이 필요하다. 필요한 돌봄을 개별 상황에 맞게 이용할 수 있는 연속적인 돌봄을 위하여 포괄적 사례관리 기능을 하는 지역사회 노인 건강돌봄서비스 플랫폼(Platform)이 필요하다. 예컨대, 지역사회에서의 노인의 돌봄니즈를 포괄적으로 상담하고, 발견하고, 평가하며, 필요한 서비스를 이용자와 함께 계획하고, 통합적으로 서비스를 제공하고 연계하며, 느슨한 지역공동체의 돌봄 연대를 조직하는 등 소위 노인 돌봄의 콘트롤타워 역할을 하는 가칭 ‘재가종합돌봄센터’와 같은 사례관리체계와 포괄적인 서비스제공체계로의 개편이 필요하다. 노인의 만성복합질환을 관리하고 재가방문의료 및 방문간호를 지원하는 보건의료영역과의 원활한 소통과 연계, 협력도 중요하다. 무엇보다 돌봄,의료를 제공하는 각각의 영역 및 기관에서 세분화되고 전문화된 각자의 서비스만 제공하는 분리 패러다임에서 각각의 전문적인 서비스를 제공하되 통합적이고 포괄적인 케어매니지먼트의 관점에서 접근하는 통합 패러다임으로 전환하는 것이 중요하다. 이러한 맥락에서 병원 및 시설에서 재가로 퇴원연계, 지역사회 만성질환 사례관리, 치매 및 장기요양 사례관리, 생활지원 사례관리 등 각각의 영역에서 사례관리 역할이 필요하며, 사례관리자 간 네트워킹, 협력도 필요하다.

2018년 보건복지부가 커뮤니티케어를 핵심적 정책방향으로 천명했다. 보건복지부는‘지역사회의 힘으로 돌봄이 필요한 사람이 자신이 살던 곳에서 어울려 살아갈 수 있는 나라’를 비전으로, 이를 구현하기 위한 ‘커뮤니티케어 추진방향’을 밝혔다. 고령화가 급속히 진행되고 있는 현실에서 노인, 장애인 등 돌봄이 필요한 사람들이 급증하고 있는데, 주거환경의 어려움과 돌봄 서비스 부족 등으로 자신이 살던 곳을 떠나 병원이나 시설로 생활터전을 바꿀 수 밖에 없는 문제가 발생하고 있다. 입원보다 외래진료가 적합한 환자인 신체기능저하군 입원환자가 요양병원 입원의 8.3%(3.5만 명)로 지속 증가추세이다(‘09년 3.7% → `16년 8.3%). 병원이나 시설 등을 중심으로 하는 돌봄 서비스는 당사자의 인권과 삶의 질을 저하시키는 요인으로서, 유엔, 유럽인권재판소 등에서 지속적으로 문제를 제기하여 오기도 하였다. 커뮤니티케어 추진방향은 당사자의 인권과 삶의 질, 지방분권 강화 및 지역사회 복원 등 사회적 가치의 실현을 지향하고 있다.

보건복지부 커뮤니티케어추진단 보도자료(2018.6.7.)

[그림 4-1] 커뮤니티케어의 지향 가치

당사자의 인권과 삶의 질

▪지역사회에서 어울려 살아갈 수
있도록 지원하여 복지체감도 제고

지방분권과 책임성 강화

▪주민의 사회복귀 및 정착에
지역사회의 책임 강화

포용적 복지의 지속
가능성 확보 및 일자리 창출

▪노인의료비 부담완화 및
사회서비스 일자리 창출

지역사회 네트워크 복원

▪당사자와 주민들의 인식제고
및 참여 강화

커뮤니티케어

따라서 커뮤니티케어를 강화하는 정책방향에서 노인돌봄서비스체계를 재정비하는 맥락에서 노인돌봄종합서비스 개편방안을 모색해보고자 한다.  커뮤니티케어의 목적, 결과목표와 과정목표를 정리하면 다음과 같다. 첫째, 커뮤니티케어는‘자신이 살던 곳에서 나이 들어가기’(Aging in Place)를 지원함으로써 삶의 연속성, 독립성 및 자율성(autonomy)을 최대한 존중하며 세심하게 배려하는 존엄한 돌봄을 실천하고자 한다. 이를 위해 죽음의 순간까지 삶의 주인으로서 독립성을 최대한 유지하며 자기관리를 지속할 수 있도록 재활과 잔존능력의 활용을 지원하고자 한다. 둘째, 커뮤니티케어는 사람중심으로 조정된 케어(person-centered coordinated care)를 지향한다. 이를 위해 보건-의료-요양-주거-복지 등 분리된 영역 및 제도가 사람중심 케어라는 공공적 목적에 부합하며 서로 소통·협력·연계하고자 한다. 셋째, 커뮤니티케어는 사회적입원 등 비효율적인 케어를 지양하고, 지역사회에 밀착하여 니즈를 세심히 평가·배려하며, 지역기반 보건-의료-요양-주거-복지 등 공식적 의료돌봄·비공식적 돌봄·스마트기술을 활용한 돌봄을 통해 비용 효과적인 케어를 제공함으로써 지속가능성을 제고하고자 한다. 넷째, 커뮤니티케어는 지역사회 케어 주체들의 협치를 위한 돌봄거버넌스가 중요하다. 또한 지역사회공동체의 느슨한 연대에 입각한 돌봄책임 실천과 민주적 공공성에 기반하여 자원배분과 같은 지역사회 돌봄정책 의사결정에 참여하고 모니터링 하는 돌봄 민주주의를 지향하고자 한다.

이러한 맥락에서 커뮤니티케어의 가장 큰 의의는 첫째,‘사람을 중심’에 놓고 ‘사람 중심으로 조정된 케어(person-centered coordinated care)’를 제공할 수 있다는 것이다. 사람 중심으로 조정된 케어는 이용자가 표준화한 기능적 니즈(functional needs)에 따라 분류되어 대상화되고, 분절된 제도 및 공급자의 구분된 기능에 따라 제각각 파편적으로 대응하는 것이 아니라, 사람마다 고유한 삶의 맥락과 니즈를 정책적으로 ‘인정’하고 공급자를 ‘조정’하여 다양한 상황 및 니즈에 맞는 통합적인 맞춤대응을 한다는 것을 의미한다. 동시에 사람중심은 개개인의 고유한 맥락과 니즈를 이해하고 서비스 제공방식, 내용을 결정하는 데 있어 전문가의 판단뿐만 아니라 삶의 주인으로서 개개인의 자율적인 결정, 자율성(autonomy)을 최대한 존중하는 삶의 방식과 존엄한 돌봄-의료-죽음이 보장되는 것을 의미한다. 따라서 커뮤니티케어의 강조는 ‘관계적 존재’로서 인간을 이해하는 돌봄, ‘사람중심’으로 조정된 통합적인 맞춤돌봄, 인간의 자율성을 존중하는 존엄한 돌봄을 하는 접근이라 할 수 있다. 그야말로 삶의 질(Quality of Life)을 고려한 돌봄정책이다.

둘째, 정책적 측면에서 커뮤니티케어는 공급자 중심에서 수요자 중심으로의 패러다임 전환을 의미한다. 이를 위해서는 공공 목적을 위한 공적 개입과 공공성 강화가 필수이다. 수요자 중심으로의 정책 패러다임 전환은 첫 번째로, 그동안 정책적 편의를 위해 이용자 니즈에 표준화된 니즈 평가와 일률적 대응을 해왔던 것에서 이용자가 처한 고유한 맥락과 상황, 개인별 욕구를 정책적으로 인정하고 다양한 상황을 고려하여 니즈를 평가하고 맞춤대응을 하는 개별 사례관리(care management)를 의미한다. 두 번째로, 서비스 공급에서 서비스 제도의 분절, 파편화, 서비스 공급조직이 다원화되어 있는 현실적 장벽에도 불구하고 ‘이용자 복합적 니즈의 통합적 충족’을 위해 제도와 조직의 분리, 다원화를 넘어서 실질적인 서비스 통합이 이루어지도록 공공에서 개입과 조정을 하겠다는 것을 의미한다. 세 번째로, 그동안 정부의 역할을 서비스 재정과 서비스 할당량을 결정하고 서비스 공급자격 및 가격통제를 포함하는 유사서비스시장을 조성하여 이용자와 서비스 공급자 간 자율적인 서비스계약 여건을 조성하는 것에 공공의 역할을 한정했다면, 분절화 되고 다원화된 서비스 제도 및 서비스 공급환경에서 수요자 맞춤 서비스를 위해서는 서비스 공급기관이 공공적 목적에 부합할 수 있도록 공공적 개입 및 조정을 강화하는 서비스 공급기관의 공공성 담보를 위한 정책적 노력이 강화될 필요가 있다는 것을 의미한다. 이때 공공성은 소유권 차원의 ‘공적(public)’인 것을 의미한다기보다는 ‘민주적 공공성’을 의미하는 것이므로 민관협치가 중요하다. 네 번째로, 커뮤니티케어에 필요한 주거-복지-요양-의료에 걸쳐 기존 재가-시설-병원의 틈을 촘촘히 메우는 시설·병원과 재가의 중간형태 수준의 서비스형태 개발과 함께 법·제도적 및 재정적 지원이 뒷받침되어야 한다. 다섯 번째로, 커뮤니티케어의 일부를 구성하는 가족 및 지역사회공동체에 대한 지원정책 마련이 필요하다.

셋째, 서비스 공급자 측면에서 커뮤니티케어는 공공목적을 위해 서비스 공급조직이 복무하도록 요구받는다는 것을 의미한다. 따라서 서비스 공급조직 간의 경쟁보다는 소통, 협력, 연계, 네트워킹, 민관 거버넌스 구축과 활성화가 중요해진다. 또한 서비스공급자는 커뮤니티케어 필요한 재가-시설-병원의 틈을 촘촘히 메우는 주거-생활-복지-요양-의료에 필요한 다양한 서비스 개발과 공급 역할을 확대해 나가야 한다.

넷째, 커뮤니티케어는 의료적 처치 필요도가 낮은 환자집단임에도 불구하고 병원에 입원하고 있는 소위 ‘사회적 입원’ 등 비효율적인 케어를 지양하고, 지역사회에 밀착하여 비용효과적인 케어를 지향하는 것을 의미한다. 이를 통해 사회적 돌봄의 지속가능성을 제고하고자 한다. 따라서 사회비용적 측면에서 커뮤니티케어는 시설입소, 병원입원보다 비용 효과적인 접근이 될 것이다. 커뮤니티케어는 공식적인 제도에 기반한 의료-돌봄 서비스와 함께 지역사회공동체 연대에 기반 한 돌봄을 포함하며, 거주비용은 사적부담을 전제로 하므로 시설 및 병원보다 비용 효율적인 케어가 가능할 것으로 기대된다.

다섯째, 커뮤니티케어는 공식적인 제도적 돌봄만이 아니라 지역사회공동체의 참여를 기반으로 한다는 점에서도 차별적이다. 지역사회공동체는 자신의 미래를 가꾸는 의미에서 지역공동체 연대에 입각하여‘돌봄 책임을 실천’한다. 민주적 공공성에 기반하여 지역사회 돌봄정책  거버넌스에 참여하고 활동하는 돌봄 민주주의를 지향한다. 따라서 커뮤니티케어는 민주적 공공성을 담보하는 주체로서 지역사회 시민의 역할이 중요하다. 개인의 연속적인 삶을 보장하는 측면에서 지역성이 강조될 뿐만 아니라, 지역사회 삶의 공동체로서 자신이 돌봄을 받게 될 주거-돌봄정책 결정에 직접 참여하여 목소리를 내고 결정에 참여하며 자원봉사 등으로 돌봄을 함께 지원하고 모니터링 하는 민주적 공공성을 담보하는 주체로서의 지역사회공동체의 역할이 중요하다.

2. 개편방안

가.  제도체계 개편

존엄성과 지속가능성을 제고하기 위한 Healthy Aging in Place를 위해서는 지역사회 의료/요양/생활지원체계의 촘촘한 구축이 필요하다. 또한 삶의 주인으로서 자율성과 독립성을 존중하고 개별화된 포괄적인 맞춤 지원을 하는 통합적인 사례관리체계가 필요하다.

먼저, 커뮤니티케어 관점에서 장기요양보험이 가지는 한계를 통해 노인돌봄체계의 개편방안을 모색해보고자 한다. 첫째, 장기요양보험은 사회보험이기 때문에 권리에 대한 형평성을 중시하므로 전국적으로 표준화된 통일적인 급여를 특징으로 한다. 따라서 장기요양인정체계를 통해 장기요양수급자격과 장기요양인정등급을 구분한다. 동일등급은 동등한 욕구를 가진 것으로 간주되며 동일한 서비스 이용가능 자원을 할당받는다. 욕구사정 도구도 일상생활기능이나 정신상의 문제 등을 중심으로 평가하는 데 주안점이 있어, 동거가족 여부, 비공식 주수발자 유무, 주거상태, 건강상 질환상태 등 개인의 특수한 상황과 맥락에 대한 고려는 이루어지지 않는다. 따라서 개인별 맞춤 케어가 이루어지는데 구조적 한계를 갖고 있다. 그러므로 개별성을 고려하는 맞춤케어가 가능하도록 통합적인 사례관리체계가 작동되어야 한다.

둘째, 장기요양보험은 제도설계상으로는 동일한 등급별 동일한 서비스 이용자원 할당내에서 몇가지 종류의 급여를 조합하여 이용할 수 있다. 그러나 제도원리상으로는 급여조합에 대한 가능성을 열어 놓았음에도 불구하고, 실제로는 공급자의 기관운영상의 어려움을 이유로 유연한 급여조합이 허용되지 않는 경우가 대부분이다. 특히 방문요양서비스와 주간보호서비스의 급여조합은 쉽지 않다. 실제로 현재 재가급여수급자의 80% 이상이 방문요양에 본인 서비스 이용가능량의 약 90%를 방문요양에 사용하는 등 방문요양급여 편중 현상이 뚜렷하다. 주간보호서비스를 이용하는 경우에도 주간보호서비스만을 배타적으로 이용하는 경우가 대부분이다. 즉 이용자의 니즈에 따라 방문요양 주3회, 주간보호 주3회 이용을 조합하여 사용하기 어렵다. 주간보호 5일을 이용하지 않는 경우 주간보호서비스 이용할 수 있는 기회가 실제로 주어지지 않기 때문이다. 대부분의 기관이 방문요양/목욕서비스기관과 주간보호기관으로 분리되어 있어, 결과적으로 서비스 이용도 분절적이고 니즈에 따른 서비스 조합은 실제로 허용되지 않는 경우가 많다. 따라서 자연스럽게 방문요양 또는 주간보호의 양자 택일을 강요받는 경우가 많다. 이와 같이 수요자 중심이 아니라 공급자 중심으로 서비스가 공급됨으로써 급여조합도 실제로는 제대로 작동하지 않는 상황이다. 현행 장기요양보험은 개별성을 고려한 니즈 맞춤형 돌봄을 제공하는데 상당한 한계가 있을 수밖에 없다. 공급자 중심을 넘어서 수요자 중심으로 유연한 맞춤급여 설계와 제공이 가능한 사례관리체계가 작동되어야 한다.

셋째, 장기요양보험은 급여종류가 단조롭다. 방문요양, 주간보호, 단기보호, 방문목욕, 방문간호 5가지 종류를 할당된 급여수준내에서 사용하며, 일정한도내에서 복지용구 이용권을 부여한다. 재활서비스, 보건의료서비스 등이 결합된 정도에 따라 좀 더 세분화된 급여를 갖고 있는 일본과도 비교된다. 따라서 급여종류 측면에서 선택의 폭이 제한적이다. 일상생활에 장애를 가진다는 것은 총체적인 결핍을 가져오며, 복합적이고 다양한 지점의 도움을 필요로 한다. 그러나 장기요양서비스는 사회보험급여로 설계되어야 하는 특성상 매우 단촐한 서비스로 대응하고 있다. 따라서 장기요양보험 급여를 보완해주는 생활지원서비스 지원이 필요하다.

넷째, 장기요양보험은 서비스 제공기관의 의도적 중복을 통해 서비스 시장을 형성하여 서비스 질 경쟁을 유도한다는 제도적 가정을 갖고 있다. 따라서 이용자에게 제공기관 선택권을 부여하였다. 그러나 많은 경우 이용자는 제공기관에 대한 진정한 선택권을 갖지 못한다. 이용자들이 이용하고 싶은 제공기관은 대기가 길고, 방문요양의 경우에는 기관이 서비스이용자-인력 매칭 수준에서 관리하는 경우가 대부분이이서 서비스기관을 선택한다는 것의 의미가 제약되기 때문이다. 더욱이 이용자의 자기결정권과 선택권의 의미는 공급자, 인력을 선택하는 것이기보다는 생활 방식, 도움받는 방식 등 급여이용 수준과 급여구성이 더 중요하다.

다섯째, 장기요양보험은 소득계층과 관계없이 서비스자격을 부여하는 보편적 적용원칙을 갖고 있다. 그러나 일상생활기능 장애 및 수발시간 수준을 기준으로 하는 장기요양인정등급을 받아야 서비스 수급자격을 가질 수 있다. 2014년 인정점수기준을 낮춰 4등급을 도입하고, 경증치매등급 5등급이 도입되었으며, 최근 치매로 진단받는 경우에 무조건 인정지원등급을 부여하는 등 인정지원등급이 포괄적으로 개편되고 있다. 그럼에도 불구하고 돌봄이 필요하다고 장기요양을 신청하였으나 인정등급을 받지 못하는 등급외자는 2071년 기준으로 14-15만명에 달하고 있다. 그러므로 돌봄수요와 제도적 대응 간에 괴리가 있는 것은 사실이다. 이들에 대한 서비스 대응이 가능하도록 노인돌봄종합서비스 수혜범위를 보편적으로 확대할 필요가 있다.

그러므로 노인돌봄종합서비스는 첫째, 노인장기요양보험에서 포괄하지 못하는 서비스를 보완하고, 둘째, 노인장기요양보험 대상이 되는 것을 최대한 지연할 수 있도록 필요한 일상생활지원서비스와 재활서비스 등 포괄적인 예방서비스 역할로 자리매김하는 것으로 재편한다. 셋째, 이 때 독거노인 안전 및 서비스 니즈 연계 중심의 노인돌봄기본서비스를 노인돌봄종합서비스와 합하여 노인 돌봄 포괄지원서비스로 재편할 것을 제안하고자 한다.

또한 노인장기요양보험 및 노인돌봄종합서비스 대상에게 지역사회 자원연계를 통해 추가적인 서비스를 제공하는 지역사회자원연계사업도 노인 돌봄 포괄지원서비스로 흡수한다.

그리고 노인장기요양보험, 노인돌봄종합서비스는 통합사례관리체계를 통해 수요자 중심 서비스 제공체계로 개편된다. 이를 위해 지역별로 공공(공공성이 담보된) 거점재가돌봄기관에 통합적 사례관리체계를 구축하며, 지역별 노인생활/돌봄 콘트롤타워 구축 및 집중 권한을 부여한다.

[그림 4-2] 노인돌봄서비스체계의 개편방안

나. 서비스 대상

노인돌봄서비스는 돌봄지원이 필요한 포괄적 대상자가 이용 가능하도록 보편적 접근을 보장하여야 한다. 장기요양인정등급외자 외에 장기요양예방필요자를 노인 돌봄 포괄지원서비스 대상으로 설정한다. 장기요양예방필요자는 생활지원이 필요하다고 생각할 때, 집근처 공공(준공공) 거점재가돌봄기관에서 니즈평가를 받고 서비스를 제공받을 수 있다. 서비스이용요금은 행정기관을 통해 소득계층별 이용자부담을 5-7개 범주로 차등화한다.

다. 서비스 내용

서비스 내용은 기본목록을 가지고 대응하되 새로운 니즈가 발견되고 대응할 필요가 있다고 판단되는 경우, 지역사회돌봄협의체에서 유연하게 결정한다. 또한 일정정도는 사례관리자의 재량으로 서비스를 연계, 지원할 수 있다.

지역사회 장기요양예방 및 장기요양대상자 추가지원서비스 내용은 다음과 같다. 서비스 제공 결정은 돌봄대상자와의 상담과 욕구평가를 통하여 통합사례관리자가 하게 된다.

라. 서비스 제공체계

지역사회 어르신돌봄 니즈에 대해 선도적 위치에서 통합적으로 관리하고 조율하며 대응할 수 있는 [공공재가통합돌봄센터]를 신설한다. [공공재가통합돌봄센터]는 지역사회 장기요양인정자에 대한 통합재가급여 뿐만 아니라 등급외자에 노인돌봄서비스, 예방서비스 등 포함하는 서비스대상을 연속적으로 적용한다. [공공재가통합돌봄센터]는 공공기관으로서의 고유한 정체성에 부합하는 공공적 서비스를 제공한다. 이를 통해 민간기관의 서비스 이용자에게도 공공적인 생활지원서비스, 응급안전서비스 등을 제공한다.

공공재가통합돌봄센터의 주요역할은 다음과 같다. 첫째, 공공재가통합돌봄센터는 노인 돌봄 관련 통합적 사례관리기능과 공식 및 비공식 자원의 조직화를 담당하는 [일본의 지역포괄지원센터] 기능과 더불어 이용자맞춤 포괄재가급여를 회원제 정액수가로 운영하는  [일본의 소규모다기능센터]에서 소규모가 아닌 ‘다기능센터’를 합한 역할을 함께 수행한다. 둘째, 장기요양 및 노인 돌봄 통합 사례관리 전담 전문 캐어매니저 배치 및 임무 부여받는다. 셋째, 장기요양인정자 요양-복지서비스 통합 사례관리 및 등급외자 및 장기요양예방필요자 사례관리를 담당한다. 넷째, 중증 및 독거, 취약층 등 통합재가급여 필요한 장기요양인정자에 대한 통합재가급여를 제공한다. 또한 장기요양인정자에 대한 주간보호, 방문요양, 방문간호, 단기보호 등 개별급여를 제공한다. 다섯째, 지역돌봄공동체를 조직하며,  민관 네트워킹, 보건-요양-복지 네트워킹, 지역사회조직과 지역주민 네트워킹을 담당한다.

[그림 4-3] 지역사회 노인통합돌봄서비스 제공체계

사람중심으로 노인케어통합서비스를 위하여 연속적 서비스체계를 구축한다. 첫째, 예방적케어체계를 구축하여 가능한 오랫동안 Healthy Aging in Place를 지원할 수 있도록 한다. 운동, 영양, 재활, 만성질환 건강관리를 지원하는 체계를 구축하며, 도구적 생활지원에 해당하는 생활지원서비스를 지원하는 체계를 구축한다. 주거를 고령친화적 유니버설디자인으로 개보수함으로써 가능한 오랫동안 자립적인 생활이 가능하도록 지원한다.  둘째, 장기요양인정자에게는 장기요양서비스를 제공한다. 자신의 삶의 통제권을 최대한 오래도록 유지할 수 있도록 중증에도 재가에서 생활이 가능할 수 있는 집중적인 맞춤케어를 정액에 포괄적으로 제공하는 통합재가급여를 도입한다. 또한 장기요양서비스에서 포괄하지 못하는 생활지원서비스를 제공할 수 있도록 한다. 서비스가 결합된 장기요양주거를 도입하여 가족의 돌봄이 포함되지 않은 지역사회 장기요양생활이 가능하도록 지원한다. 셋째, 의료케어는 필요할 때마다 외래 및 입원의료를 이용한다. 급성기병원에서는 급성기의료를 담당하며, 재활병원은 회복 및 재활을 담당한다. 노인의료비의 상당 부분과 입원일수를 발생시키는 요양병원은 현행 체계를 대폭 개편하여 90일 이상 장기입원이 이루어지지 않도록 수가체계와 법제도를 정비한다. 또한 요양병원을 의료서비스를 포함한 장기요양시설로 개편하는 방안을 비롯하여 근본적인 개편방안을 검토한다. 넷째, 종합적으로 판단할 때 시설케어가 삶의 질 측면에서 더 적합한 경우 시설케어를 이용한다.

이와 같이 연속적 서비스체계를 통해 노인통합케어서비스가 이루어질 수 있도록 서비스제공체계를 정비한다. 사람중심으로 통합적 서비스가 제공될 수 있도록 케어메니지먼트체계를 구축한다. 케어매니지먼트체계를 통해 영역 간 서비스를 조정한다.

[그림 4-4] 사람중심 노인통합케어서비스를 위한 서비스제공체계

마. 서비스 재정 및 이용자 비용부담

노인 돌봄 포괄적지원서비스 재정은 중앙정부 및 지자체 지원보조금과 건강보험 기여금, 노인장기요양보험기여금으로 조성되는 지역재량자금으로 조달하는 방안을 제안한다. 또한 서비스에 대한 보편적 접근을 허용하는 대신 이용자 비용부담은 소득계층에 따라 차등화한다.

지역 기반으로 커뮤니티케어가 작동할 수 있으려면 재량적으로 사용가능한 커뮤니티케어 재량자금(discretionary fund)이 필요하다. 표준화된 니즈평가로 충족되지 못한 개별화된 니즈에 대응하기 위한 지역사회 건강돌봄 통합자금이 필요하다. 커뮤니티케어의 성공은 건강보험 및 장기요양보험 재정절감에 기여할 것이므로 각 지역의 욕구규모(예컨대, 인구수에 따른 기본할당)를 고려하여 커뮤니티케어를 위한 지역사회 건강돌봄 통합기금을 각 지역별로 할당해야 한다. 제한된 자원을 가장 효과적으로 활용하기 위해서는 자원배분 마지막 단계인 사례관리자에게 재량적 권한(discretionary authority)을 주어야 한다. 자원배분의 적절성은 자원배분의 투명한 공개와 지역시민의 민주적 공공성으로 견제하고 평가한다. 또한 커뮤니티케어를 통한 재정절감에 대한 인센티브 구조를 마련하여 보상한다.

따라서 커뮤니티케어 재량자금은 세가지 재원으로 구성할 수 있다. 첫째, 현재 여러 가지 작은 제도로 쪼개져있는 지자체 수행 노인돌봄사업 지자체예산 및 중앙정부보조금을 통합한다. 예컨대, 노인복지 및 돌봄의 경우 노인돌봄종합서비스, 노인돌봄기본서비스, 응급안전서비스, 재가노인지원서비스, 지역자원연계사업 등의 지자체 예산 및 중앙정부보조금을 통합한다. 둘째, 커뮤니티케어로 건강교육 및 만성질환관리 등 건강관리가 잘 이루어진다면 의료지출이 낮아질 것이다. 따라서 커뮤니티케어로 인한 건강보험 지출 절약분을 커뮤니티케어 재량자금으로 출연할 명분이 충분하다. 셋째, 노인장기요양보험도 마찬가지이다. 커뮤니티케어를 통해 예방적 관리가 잘 이루어진다면 장기요양 단계로 진입하는 시기를 상당히 늦출 수 있을 것이고, 이는 곧 노인장기요양보험 비용 절감으로 이어질 수 있다. 따라서 노인장기요양보험에서도 커뮤니티케어로 인한 절약분을 커뮤니티케어 재량자금으로 출연하는 것이 합리적이다.

따라서 기존에 지자체에서 수행하는 노인 건강관리 및 돌봄예산에 더하여 건강보험 및 노인장기요양보험에서 출연금을 기반으로 커뮤니티케어 재량자금을 조성함으로써 커뮤니티케어의 재정적 기반을 마련할 수 있다. 건강보험과 노인장기요양보험의 커뮤니티케어 재량기금은 인구구성을 고려한 기본 배분금에 더하여 지역별로 건강보험 및 노인장기요양보험 절약분을 반영한 성과 인센티브를 합한 구조로 커뮤니티케어 출연자금 조성 산식을 구성할 수 있다.

커뮤니티케어 재량자금으로는 사례관리인력 등 사례관리체계 운영, 개별맞춤서비스와 지역돌봄자원 조직화 등을 지원한다. 그리고 보건서비스, 건강보험급여, 장기요양보험 급여는 여전히 개별제도의 재정으로 운영되는 것을 원칙으로 한다.

제5장 요약 및 결론

위에서 고찰한 바와 같이 우리나라 노인 돌봄은 예방적 서비스, 노인장기요양서비스 및 의료서비스 제공 등을 포함하고 있으며, 현재의 노인 돌봄체계는 예방적 돌봄 서비스, 노인장기요양서비스 및 의료서비스 제공으로 구성되어 있다고 할 수 있다. 이러한 노인돌봄서비스의 제공체계와 관련하여 다양한 문제가 제기되고 있는 상황이다.

첫째로, 공급자중심의 서비스 제공으로 노인 돌봄 수요가 있더라도 어떤 서비스가 어디에 있는지, 어디에 신청해야 하는지, 수급자격이 있는지 등에 대해서 정확하게 알기 어렵다. 둘째로, 각각의 사업수행기관이 사업대상자를 발굴, 선정하는 과정에서 중복제공과 사업대상이 누락되는 경우가 상존하고 있다. 셋째로, 일부사업의 경우 중복수급을 금지하여 동일 대상자를 두고 사업수행기관간 경쟁이 발생하는 비효율이 높고, 마지막으로 각각의 사업과 서비스가 분절적으로 제공됨에 따라 노인의 돌봄에 대한 다차원적인 욕구 충족과 고 품격의 서비스를 제공하기가 어려운 실정이다.

따라서 앞으로는 개별서비스를 분절적ㅇ로 제공하는 기존 노인 돌봄사업을 개편하여 수요자의 돌봄 필요에 대응할 수 있는 전달체계를 마련해야 한다. 즉, 사업을 통합하고 기존 자원을 효율화하여 지역사회에서 필요로 하는 돌봄 서비스를 확충해야 할 것이다. 또한 가사중심의 방문요양서비스, 단순안부 확인 서비스를 지양하고, 예방적 기능을 강화할 수 있도록 서비스 개편 및 다양화를 추진해야 한다. 이를 위해 공급기관 중심의 대상자 선정방식에서 벗어나 돌봄 수요가 있는 노인에게 제공할 수 있도록 신청주의로 전화해 나가야 한다.

제공체계의 효율성강화를 위하여 시군구내 2∼3개의 권역을 설정하여 권역별 가칭 ‘노인통합지원서비스 수행기관’을 지정하고, 각 사업간 불필요한 갱쟁을 방지하고 대상자의 중복, 누락을 해소하고, 권역에 따라 동주민센터, 보건소 등과 협력하는 체계를 마련하는 것이 중요할 것이다. 또한, 이러한 사업의 성공적 수행을 위해서는 지자체의 자율성을 확대하여 지역여건에 맞는 적절한 서비스 제공 및 자원연계를 주도적으로 추진할 수 있도록 체계를 마련해 주어야 한다. 이를 위해 지자체별 사업모델 구체화, 지자체에 해단 추가재원 투자 및 통합적 인센티브 제공 등을 통해 지자체 주도로 사업을 잘 추진할 수 있는 여건마련이 무엇보다 중요하다고 할 수 있다.

제4장에서 제시한바와 같이 지역사회중심의 노인돌봄체계 개편을 추진하기 위해서는 몇가지 중요한 선결과제 또는 고려사항이 있을 것이다.

우선 세부적인 방안을 마련하고 추진하기 위한 조직, 가칭 ‘노인돌봄체계개편 통합 추진단’을 보건복지부내 마련하고, 커뮤니티케어 추진단과의 협조체계 마련이 필요하다. 두 번째로, 동 개편안은 기존 사업체계보다 필수적으로 막대한 예산이 소요될 것이므로 재정당국과의 긴밀한 사전 협의가 필요할 것이다. 세 번째로 본 연구에서 제시하고 있는 방향을 중심으로 정책추진안이 만들어지면 대도시형, 중소도시형, 농어촌형 등으로 나누어 실제 시범사업의 추진을 통해서 정책안의 수정, 보완과 성공적인 모델을 개발해야 할 것이다. 아울러 사업 전 과정에 거쳐서 이론적, 학문적 지원을 하기 위한 학계, 전문가, 관련 단체 등으로 구성한 지원단의 구성과 운영도 필수적이다.

이러한 개편을 통하여 돌봄이 필요한 노인에게 제대로 된 예방적 서비스, 의료서비스, 요양서비스를 효율적으로 제공할 수 있게 될 것이고, 고령화 사회에서의 노인이 자신이 살던 지역사회에서 삶을 편안히 누릴 수 있게 지원하는 커뮤니티케어의 구현을 위해 필요한 핵심적인 방법이라고 할 수 있겠다.

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