	지역보건의료기관 기능 재정립을 통한 지역간 건강형평성 제고 방안 마련 - 보건소 기능개편을 중심으로 - 국 방 대 학 교 안 보 과 정 최 홍 석
’21 1 1 2 0 1
지역보건의료기관 기능 재정립을 통한 지역간 건강형평성 제고방안
최홍석

2021학년도

정 책 연 구 보 고 서

지역보건의료기관 기능 재정립을 통한 지역간 건강형평성 제고방안 마련

- 보건소 기능개편을 중심으로 -

지도교수   김  준  섭  (인)

심사교수   이  석  수  (인)

국 방 대 학 교

안   보   과   정

11201         고위공무원      최  홍  석

< 목 차 >

제1장 서론	1

제1절 연구목적	1

제2장 행복과 건강	2

제1절 행복의 조건	2

제2절 제5차 건강증진종합계획의 의의	4

제3장 지역보건의료기관의 현황	8

제1절 현황	8

제2절 해외사례	16

제3절 지역보건의료계획 비교 : 경기도 용인시  vs 부산시 영도구	22

제4장 과거의 지역보건의료기관 기능개편 연구용역 고찰	25

제5장 지역보건의료기관 발전방안 제시	30

제1절 인력측면	30

제2절 조직측면	34

제3절 예산측면	39

제4절 사업측면	42

제6장 결론	46

제1장 서론

제1절 연구목적

국민의 행복을 위해서는 건강이 매우 중요하다는 것에 대해서 모두 동의를 할 것이다. 특히 우리나라의 경우 최근 기대여명은 상대적으로 많이 높은 편에 속하지만 아프지 않고 건강하게 오래 사는 것이 더욱 중요하리라고 본다. (‘18년 기준 기대수명 82.7세, OECD평균 80.7세)

거주 지역별 편차를 줄여서 모든 지역에서 고르게 건강하게 살았으면 좋겠지만 도시와 농촌, 소득수준 등에 따라 건강 격차가 존재하는 것도 현실이다. 이와 관련하여 지역별, 소득수준별, 성별 건강 격차를 줄이기 위해 정부에서는 더욱 관심을 가지고 노력을 해야 할 것으로 보인다.

지방자치단체 중심으로 거주지역에서 보건소는 국민의 보건과 건강을 책임지는 핵심 지역보건의료기관이지만 시군구 행정 편제상에서는 별도 조직으로 분리되어 있어 지자체 내 사업의 우선순위에서 다소 밀리는 듯한 평가를 받고 있는 것도 사실이다. 다만, 작년부터 코로나19라는 전세계적인 팬더믹 현상으로 인해 보건소의 감염병 대응 기능은 지역주민에게 가장 중요한 역할을 수행하고 있으며 국민들로부터 많은 신뢰를 받고 있다. 하지만 코로나19 대응으로 인해 금연클리닉, 정신건강증진사업 등 다양한 건강증진사업이 축소 또는 중단되는 상황이어서 안타깝다. 코로나19이후를 대비하고 최근 수립된 제5차 국민건강증진종합계획을 내실있게 추진하기 위해서 보건소의 기능개편을 통한 지역사회 건강증진사업 활성화가 중요한 시기라고 판단된다.

이를 위해 코로나19라는 감염병 대응 외에 지역주민의 건강한 삶을 위한 정책을 추진하기 위해 조직을 정비하고 인력과 예산을 집중하면 좋겠다는 입장에서 이 정책보고서를 기술하게 되었다. 지역간 건강형평성을 제고하기 위해서 지역의 보건의료기관의 핵심인 보건소에 대한 그동안의 성과 및 한계를 짚어 보고 개선방안을 마련해 가고자 한다.

제2장 행복과 건강

제1절 행복의 조건

사람들은 각자 행복하기 위해서 산다. 그럼 행복의 조건은 무엇일까? 가정의 화목, 건강, 여가, 소득 등 많은 조건이 필요하리라고 본다. 그 중에서도 행복하기 위해서는 건강이 중요하리라는 생각이 많이 든다. 요즘 같이 전세계적으로 코로나-19로 어려움을 겪고 있는 현실에서 보면 더욱 그렇다.

일, 행복한 가정, 아프지 않기(건강), 재력, 여가, 자기 발전, 자녀교육, 사회발전에 기여, 종교 생활, 봉사 중 연령별로 어디에 방점을 두고 있는지 확인해 볼 수 있는 연구가 있어 이를 인용하고자 한다. 모두 다 예상한 것처럼 연령과 관계없이 건강에 대한 가치 부여가 전반적으로 높은 편인 것을 알 수 있고 나이가 많을수록 건강에 가치를 부여하는 경향이 높음을 알 수 있다.

< 표 2-1 : 연령별 더 행복하기 위해 필요한 요인 순위 >

1순위 선택	20대이하	30대	40대	50대	60대	70대
1순위	적성에 맞는 일	행복한 가정	행복한 가정	건강	건강	건강
2순위	행복한 가정	적성에 맞는 일	돈과 명성	행복한 가정	돈과 명성	행복한 가정
3순위	돈과 명성	돈과 명성	건강	돈과 명성	행복한 가정	돈과 명성
4순위	건강	건강	적성에 맞는 일	적성에 맞는 일	적성에 맞는 일	적성에 맞는 일
5순위	여가 생활	자녀교육	자녀 교육	여가 생활	여가 생활	여가 생활
6순위	자기 발전	여가 생활	여가 생활	사회 발전 기여	종교 생활	종교 생활
7순위	사회 발전 기여	자기 발전	자기 발전	자녀 교육	사회 발전 기여	사회 발전 기여
8순위	자녀 교육	종교 생활	사회발전 기여	자기 발전	자녀 교육	자녀교육
9순위	종교 생활	사회 발전 기여	종교 생활	종교 생활	자기 발전	자기 발전
10순위	봉사	봉사	봉사	봉사	봉사	봉사

* 한국보건사회연구원 (2020), 2020년 한국인의 행복과 삶의 질 실태조사, 자료재인용

20대은 일을 중요하게 생각하지만 30대는 가족관계를 더 중시하는 경향이 있고 중년층으로 갈수록 가족관계와 안전을 중요하다고 보는 경향이 있으며, 50대와 60대는 미래 안정성에 대해서도 더 고려하는 것을 알 수 있다. 이처럼 개인의 행복을 위해서는 건강이 중요한 요인인데, 우리나라가 다른 나라에 비해 행복도가 상대적으로 낮은 것을 감안하면 주관적인 건강수준 인식과 가족관계에 있어 더욱 긍정적인 변화가 높아질 필요가 있을 것으로 생각된다.

우리나라는 경제규모는 세계 10위 정도에 해당하는 경제대국이지만 아래 그림에서 보는 것처럼 행복도 조사에서는 159개 국가중에 54위 해당하는 것을 볼 때 경제분야와 사회분야가 함께 동반 성장하고 지속가능한 사회가 이루어질 수 있도록 사회정책과 보건의료정책 등이 고려되어야 한다고 본다. 상대적으로 행복도가 높은 북유럽국가, 네덜란드, 뉴질랜드, 캐나다 등과 비교해 보면 사회안전망, 건강안전망이 상대적으로 튼튼한 국가라는 것을 알 수 있다. 우리도 짧은 시간 많은 안전망을 구축하고 있지만 이를 촘촘히 해 나가는 것이 중요하리라고 본다.

< 그림 2-1 : 주요국의 행복수준 >

* 김미곤 (2020), 코로나시대의 사회변화와 사회정책 패러다임, 보건복지포럼, p14

제2절 제5차 건강증진종합계획의 의의

21년 1월에 발표된 제5차 건강증진종합계획을 살펴보면 건강수명 연장 및 건강 형평성 제고를 위해 지난 제4차 계획과 달리 총괄 목표를 계량화하기 위해 노력하였다고 평가받고 있다. 제4차 국민건강증진종합계획의 성과를 분석한 결과 건강수명은 73.0세로 ‘10년에 비해 1.6세 증가하였다. (WHO기준) 일본이 74.8세로 높고 호주, 노르웨이와 비슷하며, 영국 71.9세, 미국 68.5세 보다는 우리나라가 높다고 평가되었다. 성과 관련 대표지표 19개중 금연, 건강검진, 구강보건에서는 지표가 개선되었지만 신체활동, 심뇌혈관, 비만과 관련되어서는 지표가 악화되어 이를 개선하기 위한 노력에 더욱 방점을 두고 건강정책을 추진하여야 할 것으로 보인다.

우리나라는 기대수명은 매우 양호하지만 그 기간동안 건강하게 오래 사는 가에 대해서는 아직 의문이다. 현재 기대수명과 건강수명이 12년 정도의 격차를 보이는데 이를 줄어나가는 것이 매우 중요하리라고 본다. 특히 우리 국민들은 본인이 건강하다고 생각하는 비율이 OECD 국가중 최하위에 속할 정도라 주관적 건강상태에 대한 불신이 많다. 인구가 고령화되면서 비만, 고혈압, 당뇨병 등 만성질환으로 고생하는 사람의 비율도 높아지고 있고 이로 인해 연평균 진료비도 빠른 속도로 증가하고 있는 실정이다.

또한 코로나19 등으로 인해 더욱 정신건강을 신경써야 할 것으로 보인다. 특히 OECD 국가에서 자살사망률이 매우 높아 지역사회 측면에서도 이를 신경쓰기 위한 특단의 대책이 지속되어야 할 것이다.

【건강결정요인】		【정책목표(분과명)】				【최종목표】
·개인의 건강행동 ·개인의 사회ㆍ경제적 특성 ·보건의료체계 ·사회ㆍ물리적 환경		‧건강생활실천 ‧정신건강증진
						건강수명 연장
		‧인구집단별 건강관리			⇨
		‧비감염성질환 예방관리 ‧감염 및 기후변화성 질환 예방관리
						건강형평성 제고
					⇨
		‧건강친화적 환경 구축

< 그림 2-2 : 건강결정요인과 종합계획 정책목표와의 관계 >

* 보건복지부, 제5차 건강증진종합계획 수립 관련 공청회 자료 재인용

이러한 여건 속에서 향후 10년간 우리 나라의 건강정책의 이정표를 보여줄 보고서가 금년 1월에 발표된 바 있다. 앞페이지 그림 2-2에서 제시한 것처럼 모든 사람이 평생 건강을 누리는 사회를 위해 건강수명 연장, 건강형평성 제고를 총괄목표로 제시하였고 우리 자체 R&D를 통해서 건강수명을 지역별, 성별, 소득수준 별로 분석하여 더 정밀하고 타켓팅한 세부 목표를 제시하기 위해 노력한 것이 매우 큰 특징이다고 평가받고 있다.

건강수명을 자체 연구한 결과를 근거로 하여 ’18년 70.4세인데 ‘30년까지 73.3세로 2.9세 연장하는 것을 목표로 제시하였다. 또한 건강 형평성 지표를 수치화하여 소득수준, 지역별 하위 목표를 제시한 것도 처음 시도한 작업의 결과이다.

건강 형평성 제고를 위해 소득 및 지역 관련 목표를 살펴보면 소득수준 상위 20%의 건강수명과 소득수준 하위 20%의 건강수명 격차를 7.6세 이하로 낮춘다고 정했고 지역 관련 목표는 건강수명 상위 20% 해당 지자체의 건강수명과 하위 20% 해당 지자체의 건강수명의 격차를 2.9세 이하로 낮춘다고 설정한 바 있다. 단 평가시점 기준 과거 10년간 상위 20%의 건강수명 증가분을 상회하는 수준으로 하위 20%의 건강수명을 증가시킨다는 조건을 붙여서 정책을 추진하는데 있어 하위지역 지자체의 건강수명 연장을 위해 노력할 것을 조건으로 명시하였다.

< 표 2-2 : 제5차 건강증진종합계획의 총괄목표 >

	총괄 목표
건강 수명	’30년까지 건강수명 73.3세 달성(’18. 70.4세 → ’30. 추계치 73.3세) - ’18년 건강수명은 70.4세로 ’30년까지 2.9세 연장 목표 * 성별 : (’18) 남성 68.3세, 여성 72.4세 → (’30) 남성 71.4세(+3.1), 여성 75세(+2.6세)
건강 형평성	(소득) 소득수준 상위 20%의 건강수명과 소득수준 하위 20%의 건강수명 격차를 7.6세 이하로 낮춘다. * ’18년 소득수준 격차 8.1세, ’30년 추계치 7.6세 (지역) 건강수명 상위 20% 해당 지자체의 건강수명과 하위 20% 해당 지자체의 건강수명의 격차를 2.9세 이하로 낮춘다. * ’18년 지역 격차 2.7세이나, 최근 격차 증가추세로 ’30년 추계치는 2.9세 - 단, 평가시점 기준 과거 10년간 상위 20%의 건강수명 증가분을 상회하는 수준으로 하위 20%의 건강수명을 증가시킨다.* * (취지) 취약집단(하위 20%)의 건강수명 향상과 격차 감소를 동시에 목표로 설정

이러한 6개 분과, 28개 대과제를 충실하게 추진하기 위해서는 중앙정부의 노력도 중요하지만 각 지역에서 지방자치단체 정책 실행도 매우 중요한 요소이다. 그러므로 각 시도 및 시군구에서는 4년 단위로 작성되는 지역보건의료계획에 제5차 국민건강증진종합계획의 주요 내용을 지역 실정에 맞게 충실히 보완하여 계획을 수립하고 세부사업을 차근차근 추진해 나가야 할 것이다.

< 표 2-3 : 2018 시군구별 건강수명 >

(단위 : 지자체 수)

	상위 20%	중간 60%	하위 20%	비고
서울	20	5
부산		11	5
대구	1	7
인천	1	8	1
광주	1	3	1
대전	1	2	2
울산		4	1
세종		1
경기	20	19	3
강원	3	11	4
충북		5	9
충남		10	6
전북		13	2
전남	2	13	7
경북	1	19	4
경남		17	5
제주		2

시군구별 건강수명을 살펴보면 경기도 용인시 수지구가 건강수명 75.3세로 전체 시군구에서 1위를 차지하였고 가장 건강수명이 낮은 지자체는 부산광역시 영도구가 62.17세로 낮게 나왔는데 그 격차는 거의 13세 정도 차이가 나는 것으로 분석되었다. 위의 표에서 제시된 거처럼 광역시도 기준으로 보면 서울과 경기가 상대적으로 상위 20%에 해당되는 지자체가 많은 것으로 나타났다. 충북지역이 하위 20%에 해당되는 지자체가 많고 그 다음이 전남, 충남, 경남, 부산 순으로 많은 것을 알 수 있다. 참고로 충청남도 계룡시 247위, 충청남도 논산시 219위, 경기도 동두천시 234위 등으로 군인 관련 도시가 건강수명이 다소 낮아 열약한 것으로 조사되었다.

기초 지자체 단위로 보면 상위 지역은 경기도 용인시 수지구, 성남시 분당구, 서울시 서초구, 강남구 등이고 하위 지역은 충청남도 계룡시, 경상북도 군위군, 충청남도 청양군, 부산시 영도구 등으로 조사되었다. 상대적으로 인구가 젊고 소득수준이 높은 지자체가 건강수명도 높은 것을 특징으로 하지만 건강수명이 열악한 지역중에는 상대적으로 의료기관도 많이 있는 대도시 지역도 포함되어 있는 것을 알 수 있다.

< 표 2-4 : 건강수명 상위 10개 지역 및 하위 10개 지역 >

상위 10개 지역				하위 10개 지역
순위	시군구명	건강수명		순위	시군구명	건강수명
1	경기도 용인시 수지구	75.30		241	충청남도 금산군	66.99
2	경기도 성남시 분당구	74.92		242	경상남도 의령군	66.58
3	서울시 서초구	74.52		243	경상북도 상주시	66.52
4	서울시 강남구	74.51		244	부산시 서구	66.44
5	경기도 용인시 기흥구	74.43		245	충청북고 청주시 상당구	66.21
6	경상북도 울릉군	74.31		246	경상북도 영덕군	65.62
7	경기도 고양시 일산서구	73.78		247	충청남도 계룡시	65.44
8	경기도 의왕시	73.62		248	경상북도 군위군	63.45
9	서울시 송파구	73.54		249	충청남도 청양군	62.60
10	경기도 안양시 동안구	73.48		250	부산시 영도구	62.17

뒤에서 전체 1위 경기도 용인시와 최하위 부산시 영도구의 지역보건의료계획에 대해서는 상세한 분석을 해 보기로 한다.

제3장 지역보건의료기관의 현황

제1절 현황
지역보건법에 따른 지역보건의료기관은 보건소(보건의료원 포함), 보건지소, 건강생활지원센터로 구분될 수 있으며 농어촌지역의 경우는 “농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법”에 따라 보건진료소를 설치하여 운영하고 있다.

19.12월말 기준으로 전국에 보건소는 256개소(보건의료원 15개소 포함), 보건지소는 1,340개소, 건강생활지원센터 64개소, 보건진료소 1,904개소가 설치되어 있다. 보건의료원은 취약지 지역에 민간병원이 없거나 부족한 경우 30병상 이상 병원의 준하는 요건을 갖추고 운영되고 있는 것을 의미한다.

< 표 3-1 : 지역보건의료기관 설치현황>

(단위:개소)

계	서울	부산	대구	인천	광주	대전	울산	세종	경기	강원	충북	충남	전북	전남	경북	경남	제주
256	25	16	8	10	5	5	5	1	46	18	14	16	14	22	25	20	6

* 보건복지부, 내부자료 인용

보건소는 일반행정, 진료, 감염병관리, 건강증진사업, 기타 보건사업 등 종합적인 업무를 수행하고 있고 보건지소 및 보건진료소는 필요한 범위 안에서 보건소의 업무중 일부를 소관하고 있다. 원래 보건지소 및 진료소는 취약지역 진료업무를 중점적으로 수행하였으나, 최근에는 건강증진사업을 수행하는 경우가 점차 증가 추세에 있다. 과거에 도시형 보건지소로 시작한 건강생활지원센터는 진료 기능을 수행하지 않고 해당 지자체의 하위 지역에서 건강증진사업을 수행하는 기관으로 그 지역에서 보건의료 관련 자원 연계 및 협력을 강화하고 주민참여를 통해 지역밀착형 건강증진 활동의 거점으로 다양한 건강증진사업을 수행하기 위해 노력하고 있다.

< 표 3-2 : 지역보건의료기관 역할 구분 >

구분	주요기능	인력 구성	비고
보건소	건강증진 및 질병예방 전반
보건지소	농어촌 읍면지역 일차의료 및 건강증진	1개소당 평균4,6명
보건진료소	농어촌 리(마을) 단위 보건의료서비스 제공	1개소당 1∼2명
건강생활 지원센터	읍면동 단위 건강증진활동

보건소에 근무하는 인력은 약 34,509명 근무(19.12월 기준)하는 것으로 파악되었으며 이 중 공무원은 2.4만명(69%), 비공무원은 1.1만명(31%)로 구성되어 있으며 의사, 간호사, 물리치료사, 영양사 등 전문인력과 보건·행정 인력이 근무중에 있다. 주로 금연사업, 방문보건사업 등 사업비에서 인건비를 충당하여 건강증진사업이 수행되다 보니 보건소 공무원보다는 예산 범위 내에서 전문인력을 단기간 채용하여 사업이 진행되어 왔으며 이로 인한 비정규직 문제가 계속 쟁점이 되어 오고 있는 상황이다.

< 표 3-3 : 보건소 근무 직원 현황 >

(단위:명)

구분	합계	소장	의사	치과의사	한의사	약사	간호사	영양사	보건교육사	의료기사	간호조무사	행정직	보건직	기능직 등	기타
공무원	23,795	256	2, 066	498	1, 024	156	8, 982	500	1	4, 062	1, 311	1, 263	1, 589	2, 087	-
비공무원	10,714	-	76	20	28	3	4, 856	651	1	1, 065	589	-	-	-	3, 425
계	34,509	256	2, 142	518	1, 052	159	13,838	1, 151	2	5, 127	1, 900	1, 263	1, 589	2, 087	3, 425

* 보건복지부, 내부자료 인용

< 그림 3-1 : 지역 유형별 공무원 및 공무원 외 인력 비중 비교(20.10월기준) >

* 지역보건의료기관 조직 및 인력 개선 보고서, 중앙경영연구원(2020), p29 그림 재인용

위에 그림을 보면 작년에 중앙경영연구원에서 13개 보건소를 대상으로 자료를 제출받아 분석한 결과 보건소에 근무하는 비공무원 비율이 특별시 소속 보건소 28.2%, 광역시 소속 보건소 28.3%, 시 소속 보건소는 38.2%, 농어촌 보건소는 31.9%로 나타나서 30% 내외의 비중임을 알 수 있다. 특히 건강증진사업 담당 영역에서 계약직 공무원 등의 비중이 높은데 이를 줄여 나가기 위해서 노력해야 할 것이다.

보건소장은 원친적으로 의사면허 보유자를 원칙으로 하지만 전국에 40.6% 정도만 의사이고 주로 보건직렬 공무원이 소장직을 수행하고 있는데, 의사협회에서는 의사를 우선 채용해 줄 것을 요구하고 있고 농어촌 지역을 중심으로 현장에서는 의사 원칙 조항을 제외시켜 줄 것을 요청하고 있다. 다만 최근 코로나19 팬더믹 사태로 인해 의사 등 보건의료인의 전문성이 강조되고 있어 이에 대한 지역보건법령 개정도 현실을 반영하여 고민해 나가야 할 것이다.

보건소 조직은 지역별로 매우 상이한 조직 형태로 운영되고 있는데 그럼에도 불구하고 보건행정, 건강증진, 의약, 위생업무를 도시는 과 단위, 농어촌은 팀 단위 체제로 운영되고 있는 것으로 조사되었다. 보건행정 업무를 담당하는 과에 보건기획팀 또는 보건정책팀 등을 두어 기획 업무를 하는 파트를 두고 있다. 건강증진사업은 전통적으로 건강증진과 또는 건강관리과에서 업무를 하고 있는데 지역에 따라서는 지역보건 업무를 별도팀에서 운영하는 경우도 있었다. 최근에 인력이 많이 늘어나고 있는 정신건강 또는 치매예방사업은 별도 센터로 팀을 구성해서 운영하고 있다. 또한, 작년부터 코로나19 대응을 위해 팀으로 운영되던 감염병 관리업무가 임시 조직으로 확대개편되어 운영되고 있는 지자체도 많은 것으로 파악되었다. 원래 감염병 대응 업무는 직제에서 별도로 독립되지 못한 지역이 많았는데 이번 코로나19 대응을 위해 지역마다 대폭 보강을 한 측면이 있다.

보건소 조직을 보면 주로 대도시 및 광역시 보건소의 경우는 3∼5개과를 구성하여 운영하고 있고 보건행정, 건강증진, 감염병대응, 위생업무가 구분하여 조직되어 있는 것을 알 수 있다. 강남구 보건소를 예시로 제시하면 보건행정과, 위생과, 질병관리과, 건강관리과, 의약과 등 5개과로 구성되어 있으며, 감염병대응업무와 건강관리서비스 업무를 담당하는 과가 별도로 구성되어 있는 것이 특징이며 보건행정과에서 기획총괄 기능을 일부 가지고 있는 것으로 확인된다. 과거에는 도시형 보건지소가 일부 지자체에 있었으나 의협 등 의약단체 진료업무 중단 요구 등으로 인해 건강생활지원센터로 명칭과 기능을 바꾸어 운영하고 있으며 일부 지자체에서는 복수의 건강생활지원센터를 조직하는 지자체도 있다.

				보건소장
보건행정과			위생과			질병관리과			건강관리과			의약과
보건행정팀			식품위생팀			감염병대응팀			모자건강팀			의무팀
건강증진팀			위생안전팀			감염병예방팀			방문보건팀			약무팀
민원서비스팀			위생민원팀			만성질환관리팀			정신보건팀			진료지원팀
												보건분소팀

< 그림 3-2 : 대도시형 : 강남구 보건소 >

이에 비해 도농복합형 보건소는 주로 2∼3개 과조직으로 운영되고 있으며 보건행정과 건강관리 업무가 크게 양분되어 있는 것을 알수 있고, 농어촌 지역을 중심으로는 공중보건의사가 배치된 보건지소 조직이 있고 그 외 취약지는 보건진료소를 하위 조직으로 가지고 있다. 익산시 보건소 사례를 보면 보건행정 위주 업무로 보건자원과가 있고 건강관리 업무 위주로 보건사업과가 있고 별도로 건강생활지원센터를 편제하고 있다. 보건소장 밑에 14개소의 보건지소와 24개소의 보건진료소를 두고 취약지역의 보건의료 및 건강증진서비스를 제공하고 있는 것을 알 수 있다. 익산시의 경우 건강생활지원센터를 한 곳 운영하고 있는데 남양주시의 경우는 6개소를 운영하고 있어 이에 대한 평가를 통해 3∼4개동을 묶어서 건강생활지원센터를 확대해 나갈 필요가 있다.

			보건소장
보건자원과					보건사업과					건강생활 지원센터
보건행정					방문보건					건강관리
의약					건강증진					재활보건
가족건강					건강지원					동부건강지원
감염병관리					한방사업
보건민원					구강보건
					치매상담
보건지소 14개소
보건진료소 24개소

< 그림 3-3 : 도농통합형 : 익산시 보건소 >

농어촌 보건소는 보통 2개과로 구성되어 있으며 보건지소 및 보건진료소 하위기관이 상대적으로 많은 것이 특징이다. 봉화군 보건소를 보면 보건정책과와 건강관리과 두 개 과을 조직으로 두고 있으며 밑에 9개소의 보건지소와 7개소의 보건진료소를 두고 있다. 참고로 봉화군의 인구수는 21년 6월 현재 3만1천여명이다. 노인인구가 감소하고 있는 대부분의 농어촌 지역에서는 보건지소를 지속하기 보다는 순회진료 등을 통해 보건지소를 통합하여 운영해 가는 지자체가 늘어나고 있다. 이는 의과대학에서 여학생 비율이 높아지고 있어 병역자원으로 관리되던 군위관, 공중보건의사가 매년 줄어들고 있어 불가피한 측면도 있지만 해당 지자체의 거주 인구수 감소가 가장 절대적인 이유라고 볼 수 있다.

참고로 충청남도와 전라남도에서는 국가지원을 받아 병원선을 건조하여 운영하면서 일부 도서지역 주민들의 의료서비스를 제공하고 있기도 하다.

			보건소장
보건정책과						건강관리과
보건행정팀						건강증진팀
역학의료팀						모자보건팀
감염병관리팀						치매관리팀
보건진료팀						방문보건팀
보건지소				9개소
보건진료소				7개소

< 그림 3-4 : 농어촌형 : 봉화군 보건소 >

건강증진개발원에서 2018년 온라인 채널을 활용하여 보건소 인식도 분석을 한 결과를 보면 지역주민들은 만족(2.1%), 보통(92.4%), 불만족(5.6%)로 불만족이 만족보다 높게 나타났다. 성별에 따라 트랜드 차이는 없었으나, 남성은 보건지소에 관심이 더 높은 것으로 분석되었고, 10대는 이슈 위주, 20-50대는 전반적인 관심도를 보였다. 만족한 경우는 서비스 품질(55.6%), 편리성 및 이용환경(19.4%), 정보품질(13.9%) 순으로 항목을 평가하였고 불만족한 경우에는 편리성 및 이용환경(62.1%), 서비스품질(26.3%), 친절도(8.4%) 순으로 나타났다. 이처럼 보건소는 지역주민에게 친숙한 기관이기도 하지만 시군구에 한 곳에서 서비스가 이루어지므로 접근성에 대해 불만이 상대적으로 많은 것을 알 수 있다. 또한 보건의료서비스사업 제공의 경우도 만족도 비율도 높지만 불만족시 항목에서 25%이상 차지하고 있어 상당하다고 볼 수 있어 이에 대한 지속적인 보완도 필요해 보인다. 지난 오랜 기간 동안 지역주민에게 많은 역할을 했고 코로나19를 겪으면서 그 누구보다 고생한다는 이미지를 가지고 있지만 코로나19 이후를 준비하면서 지역주민에게 한 발 더 다가가는 기관으로 이미지 전환을 준비해야 하는 시점이라고 판단된다.

아래 표에서 보는 것처럼 지역보건법 상의 보건소 업무는 매우 많이 늘어나서 다양화 되어 있는 것을 알 수 있다. 제5차 건강증진종합계획에서 제시한 건강수명 연장 및 건강형평성 제고를 위한 총괄목표를 충실히 달성하기 위한 보건소의 업무의 우선순위 조정이 필요하다고 보고 이에 대한 공감대 형성을 한 후 향후 지역보건법 개정 등 후속조치가 이루어 져야 할 것으로 보인다.

< 표 3-4 : 지역보건법 상의 보건소 기능 및 업무 >

지역보건의료기관(제2조)	지역주민의 건강을 증진하고 질병을 예방관리하기 위하여 이법에 따라 설치 운영하는 보건소, 보건의료원, 보건지소 및 건강생활지원센터
보건소 기능 및 업무(제11조)	건강 친화적인 지역사회 여건의 조성 지역보건의료정책의 기획, 조사연구 및 평가 보건의료인 및 “보건의료기본법”제3조제4호에 따른 보건의료기관 등에 대한 지도·관리·육성과 국민보건향상을 위한 지도·관리 보건의료 관련기관·단체, 학교, 직장 등과의 협력체계 구축 지역주민의 건강증진 및 질병예방 관리를 위한 다음 각 목의 지역보건의료서비스의 제공 가. 국민건강증진, 구강건강, 영양관리사업 및 보건교육 나. 감염병의 예방 및 관리 다. 모성과 영유아의 건강유지·증진 라. 여성·노인·장애인 등 보건의료 취약계층의 건강유지·증진 마. 정신건강증진 및 생명존중에 관한 사항 바. 지역주민에 대한 진료, 건강검진 및 만성질환 등의 질병관리에 관한 사항 사. 가정 및 사회복지시걸 등을 방문하여 행하는 보건의료 및 건강관리사업 아. 난임의 예방 및 관리

제2절 해외사례

외국의 보건의료체계는 매우 복잡한 형태로 운영되고 있어 파악하기는 쉽지 않고 우리나라에서도 체계적으로 정리된 자료도 많지 않지만 영국, 미국, 일본 사례를 중심으로 살펴보고자 한다. 참고로 북한의 보건의료체제 현안에 대해서도 조금 언급하였다.

1. 영국

영국의 건강불평등에 대한 정책적 대응은 1997년부터 본격적으로 시작되었다. 건강불평등의 발생 원인에 대해서 보건의료서비스나 개인의 생활 습관에 국한한 것이 아니라 다양한 사회적 요인의 복잡하고 광범위한 상호 연관 작용의 결과로 이해하고 있으며, 건강불평등 발생 원인을 사회적 건강결정요인, 개인의 생활 습관, 보건의료서비스로 분류하여 분석하고 있다.

1997년 영국 노동당 정부는 공정한 사회를 만들고 불건강으로 인한 사회적 비용을 줄이기 위해 애치슨을 중심으로 위원회를 구성하여 관련 조사와 연구를 수행하였고 2000년에는 인구집단간 건강 격차와 가장 낙후된 지역과 전체지역의 건강 격차를 줄이는 목표를 정하고 이를 위한 정책 실행방안을 마련해 가기 시작하였다. 영국 보건부는 취약지역중 일부를 주요 정책 대상으로 정하고 이에 대한 정책과 가이드라인을 제시하기도 하였다. 취약지역과 전체지역의 기대여명의 격차중 60% 이상이 암, 순환기, 호흡기 질환 등 격차에서 나온다고 보고 금연사업, 암예방 및 관리사업, 관상동맥질환 예방사업을 꾸준히 실시하였다. 이러한 정책을 지속적으로 실시한 후 2010년경에 건강불평등 대응 정책에 대한 평가를 하였지만 기대수명의 격차를 10% 이내로 줄이는데는 성공하지 못한 것으로 나타났다. 이를 평가한 마멋 교수는 건강불평등의 문제를 사회불평등의 결과로 보고 공평성과 사회정의의 문제로 접근해야 함을 강조하기도 하였다. 우리 나라도 최근에 제5차 건강증진계획을 수립할 때 마멋 교수의 조언을 참고한 것으로 알고 있다.

그 기간 동안에 영국의 취약지역에 대해서는 지역 당국이 일차의료를 담당하는 트러스트하고 협력을 통해 많은 역할을 수행하였다. 2007년의 예를 들면 지역 주민의 보건의료 욕구가 높으면서도 일차의료의사들이 평균보다 적게 배치되어 있는 지역에 일반의 진료소를 추가로 설치하여 운영하였으며 진료소 운영시간도 더 늦게까지 연장하여 지역 주민들의 의료접근성을 높이기 위해 지속적으로 노력하였다. 영국 정부는 취약지역의 조기사망률을 낮추기 위해 금연서비스를 통해 금연성공자의 증가, 심혈관질환 발명 위험이 높은 사람들에게 혈압강하제 및 콜레스테롤 저하제 투여율 제고를 위해 많은 노력을 하였다. 건강 취약지역의 단순노무 노동자 및 육체 노동자를 흡연율 감소를 위해 많은 사업을 추진했고 중등도 흡연자 비율을 줄이기 위한 노력도 중점과제로 두고 집행하였다.

영국에서는 지역의 건강격차를 줄이기 위해 1차적으로 해당 지방정부에 책임이 있지만 중앙정부도 건강불평등 해소를 위한 정책목표를 달성하기 위해 다양한 지원 방안을 모색하기도 하였다. 취약지역에 대한 의료인에게 기술지원, 취약계층을 찾아가는 서비스 제공시 인센티브 제공 등 취약 지역 내 건강관리서비스 제공 쳬계를 강화하기 위해 노력하였다.

재원도 일차적으로는 해당 지역에서 활용하는 것이 원칙이지만 중앙 정부에서추가적인 예산 지원을 통해 낙후 지역의 건강불평등 해소와 지역 주민의 건강증진사업에 투자하였다.(’08년 3,400만 파운드, ‘09년 2,100만 파운드) 이러한 중앙정부의 노력에는 낙후 지역의 일차 의료 종사자들이 그 지역에 열악한 서비스를 받는 환자들에게 보다 더 건강한 생활 습관을 갖도록 유도할 수 있는 기회를 제공하도록 인센터브를 지속적으로 개발하여 실행하였다.

이러한 노력에도 불구하고 앞에서 언급한 것처럼 영국 정부가 건강불평등 감소 목표를 달성하는데는 실패하였다. 하지만 낙후지역의 17%는 정책 목표를 달성하였고 30%는 일부 달성한 것으로 조사되었다. 이를 위한 지속적인 노력이 계속되어야 할 것으로 보인다.

우리나라도 제5차 건강증진종합계획에 건강형평성 제고를 매우 중요한 정책 목표로 정하고 추진해 나가기로 한 바 있다. 지역간 건강 수명 격차를 줄이는 노력을 지방정부에게 전가할 것이 아니라 영국 사례처럼 중앙 정부에서 다양한 정책을 통해 지원을 해야 할 것이다.

2. 미국

미국의 보건의료제도는 민간의료체계가 주도하고 있으며, 정부에 의해 운영되는 의료보장제도가 이를 보완하고 있다고 평가할 수 있다. 보건의료조직은 연방정부, 주정부, 지방정부 세단계로 구분되는데, 주로 주정부에 자치권과 책임이 부여되어 있어 연방정부 수준에서 직접적으로 수행하는 보건기능은 적다고 봐야 한다. 주정부의 보건행정과 그 기능의 범위가 지역에 따라 매우 다양하다.

주정부가 보건의료 재정과 집행에 실질적인 역할을 수행하고 정신건강 및 의료 전문가 교육서비스의 직접적인 공급자 기능을 하고 있으며 그 지역의 종합보건계획 수립, 재정지원, 사업지원 등을 담당하고 있다.

주정부에는 이를 위해 지역보건부가 설치 되어 있으며 보건의료 관련 자료의 기록 및 분석, 보건교육 및 정보제공, 지도감독, 환경위생사업, 개인보건사업, 관할 지역 보건시설 운영 사업 및 자원의 조정 업무 등을 수행하면서 지역사회 주민들에게 직접 서비스를 제공하고 상담하는 역할을 주로 수행하고 있다.

농어촌지역의 경우는 지역보건센터 외에 연방정부지정 보건센터, 농어촌 클리닉을 두어서 의료 사각지대를 해소하기 위해 노력하고 있다. 연방정부지정 보건센터는 의료혜택이 적은 인구에게 보건의료를 제공하는 기관에 대하여 교부금을 지원할 수 있도록 하고 있으며 총 1,124개소(2010년 기준)을 지정 운영하고 있다. 또한 취약지역 보건의료 서비스 제공을 위해서 3,950개소 설치하여 일차의료 서비스를 제공하고 있다.

미국은 Healthy People 2030을 수립중에 있는데 모든 사람이 전 생애 주기에 걸쳐 건강과 웰빙을 위한 완전한 잠재력을 확보할 수 있는 사회를 비전으로 제시하고 건강불평등을 제거하고 건강정보 이해력을 제고 하는 것에 총괄목표를 두고 세부 지표를 24개(기대수명, 아동건강, 정신 장애, 금연, 비만예방 등)을 설정하고 세부 목표 및 과제를 정하여 집행하려고 준비중에 있다.

3. 일본

후생성
⇩		⇩
도도부현		정령시 및 특별구
보건주관국		보건주관국
⇩		⇩
도도부현 보건소		시/구 보건소
⇩		⇩
수개의 관할 지역		관할 지역
시정촌		시/구

< 그림 3-5 : 일본의 지역보건의료기관 체계 >

우리 나라처럼 후생성은 계획을 수립하고 표준정립과 업무 안내와 예산 지원, 면허관리, 훈련 및 조사 등을 담당하고 도도부현은 일선 시정촌을 기술지원하며 시정촌의 관계를 조정한다. 보건소는 이러한 질병예방, 건강증진, 환경위생 등 공중위생 활동의 중심적 기관으로서, 지역주민의 생활과 건강에 중요한 역할을 담당하고 있다. 시정촌은 보건교육, 상담, 건강검진과 예방접종 등 모자보건과 노인보건을 주로 담당하고 있다. 위의 그림(3-5)과 아래 표(3-5)를 통해 일본의 보건소 역할을 알 수 있으며 우리 나라와 유사한 측면이 많이 있는 것을 알 수 있다.

보건소는 일본 전국에 510개(2010년 기준)가 설치되어 있는데 47개 도도부현은 394개, 23개 특별구는 23개, 60개의 정령시는 101개를 가지고 있다. 시간이 지날수록 보건소 수는 줄어들고 있는 추세로 볼 수 있다.

< 표 3-5 : 일본의 보건소와 시정촌 보건센터 역할 비교 >

구분	보건소	시정촌 보건센터
기능	지역 주민의 건강을 지탱하고 광역적 전문적이고 기술적 거점	주민들에게 친근하게 이용 빈도가 높은 보건 서비스를 제공하는 시설
주요업무	질병예방, 위생개선, 영양개선 등의 업무	건강상담, 보건지도, 건강진단 등의 업무
설치 기준	도도부현, 정령시, 지정도시 핵심구 특별구 등 2차 의료권에 보통 1곳 설치	시정촌마다 설치, 일상적으로 가까운 보건의료서비스를 받을 장소

일본은 “제4차 국민건강만들기 대책”을 수립하면서 건강수명의 연장의 목표치를 평균수명의 증가분을 상회하는 건강수명의 증가로 정하고 각종 정책을 추진하고 있다. 참고로 남성은 ’10년 70.4년이고 여성은 73.6년으로 조사된 바 있다. 또한 건강격차의 축소를 위해 도도부현의 격차를 줄이는 것을 부수적인 목표치로 제시하고 있다.

4. 북한의 보건의료체제 고찰

코로나19로 인해 전 세계가 고통받고 있는 현실에서 북한은 공식적으로 코로나19 환자가 없다고 발표하고 있으나 국경 봉쇄 등 곳곳에서 코로나19 대응을 위해 노력하고 있는 징후을 알 수 있다. 북한은 국가비상방역체제로 전환한 후 최고인민회의에서 국정 기조를 “인민의 생명과 안위 보장”으로 제시하고 국정 과제의 우선 순위를 조정한 바 있다. 이를 통해 보건의료분야와 관련된 정책을 우선 사업으로 선정하고 관련 예산을 확대 편성하고 있는 것으로 알려지고 있다.

북한은 주민의 무상의료제도, 예방의학, 의사담당구역제도로 보건의료제도의 특징을 요약할 수 있다. 주민들이 비용부담 없이 치료를 받을 수 있고, 치료보다는 예방을 중시하고, 담당 의사들이 구역을 나누어 지역주민들에 대한 치료와 예방접종 등을 담당하는 제도인데 제도가 제대로 작동하기 위해서는 전문가 확보, 필요한 의료자원 공급이 원활해야 하는데, 재정적 여력이 없어 실제 잘 작동되지 않는 것으로 평가되고 있다.

특히 최근에 제재등으로 인해 북한이 경제적 어려움을 겪으면서 북한의 의료공급체제는 제 역할을 하지 못하고 있어 북한 주민들에게 실질적인 의료서비스를 제공하지 못하고 있으며, 전력 수급 문제로 인해 약품관리 및 수술의 원활한 진행이 이루어지기 어려워져서 무상의료제도의 취지가 퇴색되어 있는 상황이다.

북한은 대외적으로 봉쇄정책을 취하고 대내적으로는 일명 주치의 제도와 예방의학제도를 활용해서 예방 사업을 추진하고 있으나 문제는 코로나19 장기화로 인해 필요한 약품이나 진단키트가 매우 부족할 것으로 추측하고 있다. 우리 나라는 이러한 상황에서 보건의료협력은 인도적인 차원이라는 것을 강조하면서 남북간의 보건의료 협력을 조심스럽게 타진하고 추진해야 할 것으로 보인다.

중앙정부 차원에서 교류협력도 생각해 볼 수 있지만 채널을 다변화하여 추진 가능성을 높일 필요가 있으며, 최근에 통일부에서 인도적 대북지원사업 및 협력사업 처리에 관한 규정을 개정하여 지방자치단체들도 독자적으로 대북사업을 추진할 수 있는 근거를 마련하게 되었다. 민간단체, 종교단체 외에도 지방자치단체가 추진 주체가 되어 실행되면 좋을 듯 하다. 지역간 상호 교류가 이루어지는 상황이 빨리 왔으면 좋겠다는 생각이 들며 기대해 본다.

3. 지역보건의료계획 비교 : 경기도 용인시  vs 부산시 영도구

지역보건의료계획은 지역보건법 제7조에 근거하여 광역자치단체 및 기초자치단체가 지역주민의 보건의료, 건강증진을 위해 4년 주기로 수립하는 중장기 보건의료계획이다. 광역 및 기초자치단체는 이를 근거하여 매년 시행계획을 수립하고 이를 근거로 하여 지역주민의 건강 관련 정책 및 사업을 시행하고 있다. 보건복지부는 이에 대한 평가를 통해 다양한 지역사회 보건서비스를 강화하기 위해 노력하고 있다.

지역보건의료계획은 보건의료 수요 측정, 지역보건의료서비스에 관한 장단기 공급 대책, 인력, 조직, 재정 등 보건의료 자원의 조달 및 관리, 지역보건의료서비스 제공을 위한 전달체계 구성방안, 지역보건의료에 관련된 통계의 수집 및 정리와 관련된 내용을 포함하여 수립하도록 지역보건법령에 명시하고 있다. 법에서 정하고 있는 지역보건의료서비스란 지역 주민의 건강을 증진하고 질병을 예방·관리하기 위해 지역보건의료기관이 직접 제공하거나 보건의료관련 기관, 단체를 통해 제공하는 서비스로서 보건의료인이 행하는 모든 활동이라고 규정되어 있다. 건강수명 상위 지자체인 용인시와 하위 지자체인 부산 영도구 지역보건의료계획을 살펴보면 그 지역 지방자치단체가 중점으로 추진하고 있는 건강증진사업을 알아볼 수 있으며 이를 통해 지역별 건강격차를 줄이기 위한 정책적 방향성을 생각해 볼 수 있다고 판단된다.

연차별 시행계획에 따른 시행 결과는 매년 평가하도록 되어 있으며, 시군구의 지역보건의료계획은 시도지사가, 시도지사의 지역보건의료계획은 보건복지부에서 평가하도록 규정되어 있다. 이 평가에는 계획의 충실성, 시행 결과의 목표 달성도, 보건의료 자원의 협력 정도, 주민의 참여도와 만족도 등을 평가기준으로 하고 있는데 향후에는 지역별 건강 격차를 줄여나가기 위해 건강불평등 완화와 관련된 지표 등을 보완하여 지속적으로 평가해야 할 것이다.

다만. 지역단위 보건의료 분야 총괄 계획으로서 광역자치단체 역할이 미흡하다는 평가가 많아서 이에 대한 보완이 필요할 것으로 보이며 계획 수립 및 이행 여부에 대한 평가 체계도 형식적이다는 비판이 있으므로 이를 개선해 나가야 할 것이다.

경기도 용인시 수지구는 복지주 자체 연구용역으로 수행한 시군구별 건강수명이 가장 높은 지자체이다. 18년 기준으로 75.30세로 분석되었다. 이에 반해서 부산시 영도구는 가장 낮은 62.17세로 분석되었다. 두 지자체의 건강수명 격차는 12.13세 매우 큰 차이를 보이고 있다. 부산시 영도구는 예상했던 것처럼 노인인구비율이 높은 편에 속한 지자체이긴 하지만 더 높은 농어촌지역보다 건강수명이 낮아서 분석이 필요한 지자체이다. 노인인구비율이 22.8%로 용인시 11.6%보다는 매우 높은 것을 알 수 있고, 그 지역에 의료급여 수급권자 비율이 높은 것을 보면 상대적으로 경제적인 수준도 낮다고 판단할 수 있다. 역시 각종 건강관련 지표에서 부산시 영도구는 매우 열악한 것을 확인할 수 있는데 고위험음주율이 용인시보다 4.7%p 정도 높고 성인남성흡연율도 14.6%p 높게 나오고, 운동실천율은 2%p 낮게 나온 것을 아래표에서 확인할 수 있다. 부산시 영도구는 이러한 사회여건이 상대적으로 안 좋고 이로 인해 건강관련 지표 및 질환율이 열악하므로 우선 이를 시급히 해소 할 수 있도록 다양한 보건의료서비스가 확대 제공되어야 하는데, 예산 및 인력의 한계로 획기적으로 개선하기 어려운 여건이다. 그래도 제7기 지역보건의료계획에 이를 개선하기 위한 분석 및 중장기 계획을 충실히 작성하려고 노력한 점이 보이므로 더욱 관심을 제고시키면서 나아가길 기대해 본다.

용인시는 우수 지자체답게 지역주민 설문조사, 자문회의 등을 거쳐 제7기 지역보건의료계획을 수립하였으며 특히 지역내 건강격차 해소를 위한 노력이 눈에 띄고 남성과 여성의 성별 격차를 해소하기 위해 중년 남성의 건강행태 개선을 위한 대책 마련을 제7기 계획에 하겠다는 포부를 담기도 하였다. 지자체중에서 1위이지만 용인시 내에서는 구별 편차, 열악한 주거지역 등이 상대적으로 있기 때문에 이 점에 착안을 하여 자체적으로 줄여나가려는 모습이 바람직해 보였다.

< 표 3-6 : 부산시 영도구 및 경기도 용인시 지역보건의료계획 주요특징 비교 >

	용인시	부산시 영도구	비고
일반현황	용인시 3개구로 구성 수지구 35.3만명, 처인구 23.5만명, 기흥구 41.9만명 경기도 면적의 5.8% 차지	12.3천명으로 부산시 인구의 3.48% 차지 인구밀도 8,704명, 11개동
고령화비율	11.6%	22.8%
건강수명	처인 68.2, 기흥 72.1, 수지73.2 소득수준간 격차 10.6년	64.1 소득수준간 격차 10년
의료급여 수급권자	0.7%	7.8%(부산시 4.0%)
연도별 표준화 사망률	279.5명(10만명당)	389.3명(10만명당)
성인남성흡연율	37.8%	52.4%
고위험음주율	15.3%	20.0%
중증도이상 운동실천율	17.9%	15.9%
중점 추진과제	지역간 건강격차 해소 방안 모색(모현 거점보건지소 신설 추진) 심장질환 사망률 증가에 대한 대책 대상포진 무료접종 단계적 확대 주민주도 건강관리프로그램 확대 남성의 건강행태 개선지수 향상 대책 마련 치매환자수 증가에 따른 대책 수립	마을건강센터 확대 설치 결핵신환자 치료율 제고 스마트한 맞춤형 방문건강관리사업 확대 건강생활실천 제고를 위한 건강환경 조성 만성질환 예방관리체계 구축 건강검진 수검률 향상 치매예방 관리시스템 구축

제4장 과거의 지역보건의료기관 기능개편 연구용역 고찰

이수진 교수 등 2008년 건강투자활성화를 위한 공공보건기관 역할 재정립 및 전달체계 개편방안 연구에서 보건소장 인터뷰 등을 통해서 5가지 보건소 기능 개편 방향을 제시하였다. 첫째 포괄적 보건사업을 통한 평생건강관리체계 구축, 둘째, 보건서비스 제공 기관의 확대, 셋째 공공기관의 업무 재편 및 구체화, 넷째 지역주민의 참여 유도와 지역의 특수성 반영, 다섯째 민간의료기관과의 협조 및 연계체계 구축 해야 한다는 방향을 제시하고 보건소는 기획 및 질병관리를 총괄하는 기능, 규제 및 행정기능을 수행하는 기능, 집단의 수직적 보건사업을 수행하는 기능, 진료 및 지원기능을 수행하고 대인서비스 기능은 주민건강센터(보건지소 등)으로 이전할 것을 제안 한 바 있다.

배상수 교수 등 2010년 보건소 기능 개편방안 연구용역에서는 공중보건체계의 기능강화방안으로 5가지를 제시한 바 있다. 첫째, 공공보건체계에 대한 새로운 시각을 정립하여 공공이 주도하는 보건체계가 아닌 인구집단을 대상으로 필수 공중보건서비스를 제공하는 정부 및 민간조직 집합체를 의미한다고 보고 시각을 확대하였다. 둘째, 필수사업 및 필수사업이 아닌 사업을 구분하고 건강증진사업을 제외한 서비스에 대해서는 개인을 대상으로 하는 것을 최대한 억제해야 한다고 보았다. 셋째 보건기관의 조직 개선을 위해 전략기획부문를 강화하기 위하여 보건기획과를 설립해야 한다고 주장하였고 고객의 특성에 따른 조직 재설계가 필요하다고 보았다. 넷째 보건사업의 질 향상을 위해 보건기관의 평가제도를 보완하여 강화해 가야한다고 보았다. 보건기관에 대한 자발적인 신임제도를 도입하여 그 결과를 공표함으로써 보건기관의 질적 수준을 향상시켜야 한다고 하였다, 마지막으로 보건기관에 근무하는 보건인력의 능력 향상을 위해서 공중보건의 핵심기능-필수서비스-인력의 연결고리 속에서 직원의 신규채용, 보수교육을 강화해야 한다고 주장하였다.

임준 교수는 2018년 건강생활센터 확충 관련 연구용역에서 지역보건의료기관의 개편 방향에 대한 언급을 한 바 있다. 그는 보고서에서 ”현재 시군구에 설치 운영되고 있는 보건소는 집단 대상의 공중보건 기능과 대인 서비스 위주의 건강관리 기능이 혼재되어 있어서 제대로 된 기능을 수행하기 어렵다. 더욱이 인프라 및 접근성 측면에서 지역주민 전체를 대상으로 한 보편적 서비스를 제공하지 못한 채 특정 계층에 국한된 서비스를 제공하고 있고, 시군구의 모든 지역을 포괄하지 못한 채 보건소 인근 지역에 한정된 내소자 중심의 잔여적 접근에 그치고 있다. 생활터별 포괄적 서비스를 제공하지 못하고 특정 사업 위주의 분절적인 서비스만을 제공하는 현행의 보건소 구조로는 보건 환경의 변화에 능동적으로 대응하기 어렵다. 따라서 보건소 기능의 재구조화 작업이 요구된다고 하겠다. 보건소는 시군구 단위의 기획 및 질병 관리를 총괄하는 기능, 규제 및 행정 기능, 집단 대상의 보건사업 기능, Day Care Center 운영, 시군구 단위의 케어 매니지먼트 체계의 운영 및 거버넌스 참여 기능 등을 수행하는 조직으로 재구조화할 필요가 있다. 이러한 역할 중심으로 재구조화를 위해서는 일부 군 지역을 제외하면 외래진료 기능을 축소 또는 폐지하는 것이 타당할 것으로 보인다“고 제시한 바 있다.

이러한 과거의 보건소 기능개편 연구용역 등을 살펴보면 해방이후 보건소는 지역사회에서 국민의 건강증진, 보건의료를 위해 많은 역할을 수행한 것이 사실이다. 뒤에 보건소 업무의 시대적 변화 그림을 보면 구호관리와 감염병 관리로 시작한 업무가 가족계획, 결핵관리 업무로 늘어났고 시대적 요구에 따라 식품위생, 공중위생 업무가 증가한 것을 알 수 있다. 경제적 발전에 따라 취약계층 진료 및 만성질환 관리 업무를 치중하다가 우리도 OECD 국가에 가입하면서 건강증진, 정신건강 업무를 중점으로 추진하기 시작한 바 있다. 최근에는 메르스, 신종플루, 코로나19 등 신종감염병 대응에 있어 지역사회 첨병 역할을 수행하고 있기도 하다.

하지만 이러한 모든 업무를 수행함에 있어 필수업무와 선택업무로 구분을 해야 할 필요가 있다고 보고 현재 화두인 건강 격차를 해소하기 위해서는 지역사회의 특성에 맞는 지역보건의료계획을 수립하고 실행해 나가는 역량을 발휘할 시점이 되었다고 생각해서 이 정책 보고서를 추진하게 되었다. 앞에 선행 연구들도 보면 보건소의 기획업무를 강화해야 한다는 한 축이 있고 필수업무와 선택업무를 구분하여 필수 업무 중심으로 조직 재설계가 필요하다는 한 축이 있는 것 같다고 판단되었다. 또한 건강증진서비스의 경우에는 과거에 도시형 보건지소를 활용하여 지역에 건강생활지원센터를 빠르게 확충하여 금연, 건강검진, 비만예방, 영양 등 각종 건강증진사업을 지역주민에게 제공할 수 있도록 하여야 할 것으로 보인다. 앞에 선행연구들을 보면 보건소를 건강증진과 감염병 대응이라는 두 축에서 조직을 재설계할 필요가 있다는 것을 다시 한 번 강조하고 있다. 물론 선행연구는 건강증진이라는데 많은 방점이 있지만 현재 코로나19 상황을 겪으면서 감염병 대응을 놓고 갈 수 없을 듯 하다. 다만, 코로나19 이후를 준비한다는 측면에서는 건강증진업무의 기획 및 서비스 제공 업무가 더욱 중요할 것으로 보인다.

< 그림 4-1 : 우리나라 보건소 업무의 시대적 변화 >

현행 지역보건법이 많은 역할을 한 것은 맞지만 시대 변화에 맞게 개정되고 변화되어야 할 것으로 보인다. 현행 지역보건법은 보건기관이 수행해야 할 업무를 나열하고 있으나 꼭 수행해야 할 필수 공중보건 기능이 무엇인지를 정확히 제시하지 못하는 한계를 가지고 있다고 볼 수 있다. 사회환경 변화와 시대의 요구에 맞게 보건소의 다양한 업무 중에서 어떤 업무가 우선순위가 높은지, 건강보험공단 또는 민간기관에 이관할 수 있는 업무가 있는지 명확하게 제시할 필요가 있어 보인다. 보건의료 전문가들은 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률의 경우 역학조사는 시장·군수·구청장의 업무로 규정하여 하부기관 또는 민간에 업무 위탁이 불가능하다고 규정하고 있는데 예방접종 업무는 위탁이 가능하다고 되어 있다고 지적하면서 지역보건법에서 보건소 기능과 역할과 관련하여 이에 대한 총괄적으로 규정을 할 필요가 있다는 지적을 하고 이기도 하다.

한 연구에서는 공중보건개념 및 미국의 사례 등을 참고하여 지역보건기관의 표준업무 분류체계(안)을 제시한 바도 있는데 이를 참고하여 조직개편시 활용하면 좋을 듯 하다. 이러한 역할을 중심으로 전문가, 지역주민 등 많은 공론화를 거쳐 논의된 합의된 내용을 향후 종합계획 수립 및 관련 법령 개정시 반영해 나가야 할 것이다.

< 표 4-1 : 지역보건의료간의 표준업무 영역 >

구분	주요 업무 영역	비고
정책의 개발, 평가, 연구 영역	지역사회 건강정책의 기획 지역사회진단 감시 및 모니터링 체계 구축과 운영 건강소통 건강정책 기반 구축 인프라의 개발 및 강화 지역보건 관련 연구
건강친화적 여건 조성 영역	건강친화적 환경 조성 연계협력
필요 보건서비스 보장 영역	공중보건위기 대비 및 대응 건강증진 만성질환 예방관리 정신보건 감염병 예방관리 진료 환경보건

< 표 4-2 : 보건기관 10가지 주요 업무 연도별 변화추이 >

구분	2013	2014	2015	2016	2017
전체 인원 (명)	27,951	28,767	28,562	28,980	30,476
1.보건사업	38.7%	39.6%	39.4%	39.5%	41.6%
2.감염병관리사업	5.7%	6.2%	5.9%	5.6%	5.4%
3.진료	23.1%	22.3%	22.3%	20.9%	19.8%
4.각종실험 및 검사	3.1%	3.1%	3.2%	3.0%	2.9%
5.의약무관리	2.1%	2.1%	2.2%	2.3%	2.2%
6.공중위생 및 식품위생	2.7%	2.6%	2.5%	3.2%	2.5%
7.행정	12.6%	12.2%	13.2%	12.5%	12.7%
8.전체업무조율 및 관리	4.7%	4.5%	4.3%	4.4%	4.5%
9.기타	7.2%	7.3%	7.0%	7.7%	7.6%
10.조제	-	-	-	0,8%	0.8%

보건소 주요 업무 변화추이 표를 보면 과거에 높은 비중을 차지하는 진료 기능을 계속 줄고 있고 금연 및 정신건강등 보건사업의 비중은 계속 늘어나고 있음을 알 수 있다. 현재 40%이상 차지하고 있는 보건사업의 대해 기획과 집행업무를 구분하여 담당인력을 증원하여 나갈 필요가 있어 보이며 이러한 시대적 변화를 지역보건법 개정을 통해 시대 흐름을 반영해 나갈 필요가 있어 보인다. 또한 보건소의 대국민 이미지가 좋긴 하지만 건강수명 연장이라는 획기적인 변화를 위해 명칭 개편도 검토해 볼 필요가 있다고 본다.

제5장 지역보건의료기관 발전방안 제시

제1절 인력 측면

지역보건의료기관의 조직개편에 앞서 현재 인력규모에 대한 적절한 평가가 선행되어야 한다는 지적이 많다. 그동안 인력 확충 양상은 지역사회의 건강문제 크기에 따른 할당과 배치가 이루어지지 않고, 단기적 성과 위주로 진행되어 사업의 ‘빈인빈 부익부’가 심화되었다고 평가되고 있다. 보건사업의 비중이 많이 늘어나고 있지만 정규직 보다는 예산을 통해 그해 그해 계약직 형태로 인력이 확충되면서 사업이 조금씩 커진 것을 알 수 있다. 예산에 맞춘 사업이 아니라 그 지역의 금연, 비만예방 욕구에 맞는 예산과 인력이 갖추어지고 이에 맞는 사업이 이루어져야 지역간 건강격차를 줄여 갈 수 있다고 본다. 과거에 금연사업으로 몰린 인력이 정신건강 쪽으로 이동을 했다가 최근에는 치매예방으로 사업이 커지고 있는데 이에 대한 중앙정부 차원의 조정도 필요하리라고 본다.

이러한 비정규직 형태의 단기적 채용형태는 지속적인 사업역량을 쌓아가야 하는 보건기관의 업무특성과 상응하지 않고, 역량이 축적되지 못하는 한계가 있고 이로 인하여 발생하는 운영의 문제, 사업관리상의 문제 등으로 인해 보건조직이 인력 충원을 꺼리는 경향을 발생시키므로, 정규직 위주의 채용을 확대해 나가야 할 것이다. 이를 위한 복지부와 행안부, 인사혁신처가 함께 이 문제를 단기간에 해결해 갈 수 있도록 협의체를 구성해서 논의해 나갈 것을 제시해 본다. 방향성이 잡히더라도 실제 비정규직을 정규직으로 줄여가는 것은 많은 시간이 필요할 것이므로 이에 대한 방향성을 빨리 마련해서 예측가능하게 할 필요가 있다고 본다.

19년 말 현재 보건소에 근무하는 비율중 31.0%인 1.1만명이 비공무원으로 구성되어 이를 한시적으로 공무원 총액인건비에 특례를 두어 인정해 주는 방식도 검토가 필요하리라고 본다. 보건소의 대표 사업을 가지고 추가적으로 설명해 보면 지역사회 통합건강증진사업의 경우 8,459명의 사업 수행인력중 48.9%인 4,132명이 비공무원이고 이중 70%정도가 무기계약직이고 30%는 기간제 근로자로 조사된 바 있다.(18년12월 기준) 이 사업은 ‘05년부터 시작된 건강정책의 핵심사업이며 향후 지속적으로 추진되어야 하는데 이를 사업예산에 따라 한시적으로 조정되는 사업으로 보는 시각이 매우 안타깝다. 종사자 개인으로 볼 때도 건강증진사업에 수 년간 근무하면서 쌓은 노하우를 가지고 계신 간호사, 영양사 분들이 정신건강사업 또는 치매예방사업이 커지면서 연쇄적으로 이동하는 경우도 있다고 한다. 안정적으로 사업이 수행될 수 있도록 인력과 예산을 확보해 나가야 할 것이다.

< 표 5-1 : 통합건강증진사업 인력 현황 >

(단위:명, %)

구분	보건소	전체		공무원			전문인력
		인력수	보건소당 인력 수	인력수	보건소당 인력수	비율	인력수	보건소당 인력 수	비율
전국	254	8,457	33.3	4,325	17.0	51.1	4,132	16.3	48.9

□ □ □

구분	고용형태별					직군별
	전체	무기계약직	기간제근로자	외주인력(위탁)	단시간근로자	전체	간호사	영양사	운동전문인력	기타
전국	4,132	2,794	1,142	115	81	4,132	2,290	531	320	991

* 복지부, 내부 자료 재구성

비공무원중 상당수가 간호사 경력을 가지고 있는 전문인력인데 이에 대한 수요가 다른 사업에도 많이 있기 때문에 잦은 이직, 인사이동 등 업무담당자가 오래 근무하기 어려운 구조를 가지고 있다. 전문인력의 일정비율을 관계부처 협의를 거쳐 공무원으로 확보할 수 있도록 검토를 해 나가야 한다.

< 표 5-2 :지역사회 통합건강증진사업 예산 변동 추이 >

(단위: 백만원)

구분	14년	15년	16년	17년	18년	19년	20년
예산액	99,174	100,599	85,394*	89,107	66,167**	66,940	67,524

* ’16년 금연예산 분리

** ‘18년 방문건강관리예산 분리

위의 표(5-2)에서 예산 변동 추이로 보면 예산이 감소하는 것으로 보이면서 13개 사업으로 통합되어 있다가 금연사업이 별도로 사업을 추진하는 것으로 바뀌고 방문건강관리사업도 다른 사례관리 사업으로 통합되면서 나머지 예산이 증액이 거의 없이 유지되고 있는 실정이다. 그러므로 이 사업이 축소되지 않을까 하는 우려에서 비정규직인 사업 담당자들이 치매예방, 정신건강 등 다른 사업으로 이동하는 이유이기도 하다. 사업이 안정적으로 유지될 수 있도록 안정적인 지위를 유지해 주는 것이 건강증진사업을 추진하는데 있어서 매우 중요하리라고 본다. 행안부 측면에서는 총액인건비 안에서 지자체가 자율적으로 판단해야 한다고 하지만 위의 사업예산에서 대부분이 인건비로 지출되고 있기 때문에 이에 대한 예산 조정을 통해 인건비와 사업비를 분리하여 통합해 갈 수 있다고 본다.

한 가지 사업을 더 예로 들어 설명해 보기로 한다. 취약계층을 대상으로 간호사 등 전문인력이 가정, 사회복지시설 등을 방문하여 생활습관 개선 및 만성질환 관리를 하는 방문건강관리 사업도 위의 통합건강증진사업처럼 비정규직 문제가 수년간 쟁점이 되어 오고 있다. 이 방문건강관리사업은 지역주민의 만족도가 매우 높은 핵심사업인데 이 사업도 수행인력의 대부분인 92.5%가 비공무원으로 신분이 불안한 상황이다. 서비스 인력 1,725명중 92.5%가 간호사인데 이 경우도 사업의 성과와 보람으로 개인이 지속적으로 근무해주기를 바라기에는 다른 영역에서의 안정적인 일자리로 이동할 개연성이 너무 높다고 할 수 있다. ’07년부터 방문보건에서 방문건강관리로 사업의 큰 틀의 전환을 이루고 현재까지 지속적으로 달려온 사업들이 인력 측면의 문제로 인해 어려움에 직면하고 있어 이를 빨리 시행해 가야 할 것으로 보인다.

< 표 5-3 : 방문건강관리 인력 현황 >

(단위: 명, 가구)

구분	방문건강관리인력				직종별						등록가구수
	계	시간 선택제 임기제	무기계약	기간제	간호사	영양사	운동전문인력	치과위생사	물리치료사	기타
전국	1,724	235	1,187	302	1,595	17	24	18	24	46	1,161,846

* 보건복지부, 내부자료 인용

아울러 우수한 보건의료인력에 대해서는 매년 보수교육 및 정규교육 등을 통해 필요한 정보 및 자료를 지속적으로 제공할 수 있는 체계를 보완하여야 할 것으로 보인다. 건강수명 상위 지역의 용인시의 경우 지역보건의료계획 수립시부터 그 지역의 보건대학과 협력 관계를 유지하면서 지역주민의 욕구 조사 및 서비스 만족도 조사 등을 수행하면서 전문성을 확보해 가고 있는 것을 앞에서 확인할 수 있었다. 이처럼 해당 지역의 민간기관, 교육기관과의 연계를 통해 상호협력해 나가는 것이 앞으로 더욱 중요해질 것으로 보인다. 다만, 농어촌지역의 경우 민간기관이 상대적으로 적고 열악하므로 중앙정부 차원에서 컨설팅 등 지원을 해 나갈 것이 필요하다고 본다. 지금 농어촌 보건의료 환경개선사업을 확대 개편하여 지역보건계획 종합계획 수립부터 지금보다 더 체계적으로 지원이 될 수 있도록 거점기관을 확보해 나갈 필요가 있어 보인다. 현재 건강증진개발원의 역할을 확대개편하여 지역사회 보건기관과 더욱 밀착해서 프로젝트를 수행할 수 있도록 검토해 갈 필요가 있다.

제2절 조직 측면

지방정부에서 지역보건의료기관의 기획 기능이 강화되었으면 한다. 대부분의 지자체에서 보건소는 별도 사업소 형태로 본청과 분리되어 있는데, 기획 기능을 담당하는 과를 본청에 신설하는 것도 하나의 방안이라고 생각된다. 지방자치단체장의 관심과 지지가 있어야 보건사업이 더 그 지역에서 발전할 수 있는데 별도의 사업소 형태의 외곽 조직 보다는 본청에서 다른 행정 영역과 협의하고 고민하면서 사업을 전개시킬 필요가 있다고 본다. 이에 대한 진지한 검토를 했으면 한다.

아니면 보건행정과 식품위생과 관련된 업무는 시군구 본청으로 조직을 올려서 업무수행을 하고 이에 보건기획 기능을 강화할 수 있도록 별도 조직과 인력을 지원해야 할 것이다. 보건소는 지역주민들의 건강관리서비스에 중점을 둘 수 있도록 건강증진과 감염병 관리하는 조직으로 개편하여 운영되는 것이 중요할 것이다. 다만, 감염병 관리 업무는 새로 신설된 질병관리청과 산하 지방조직과의 관계에 대해 고민이 필요해 보인다. 현재 코로나19 대응 이후에 적극 논의해서 새로운 전달체계를 정비하여야 할 것이다.

		보건소장
									지역보건의료심의위원회
기획행정과			건강증진과				감염병관리과			별도 센터
보건기획팀 의약팀 행정지원팀			건강기획팀 통합건강증진팀 헬스케어팀 만성질환관리팀				감염대응팀 예방접종팀 검사실			정신건강증진센터 치매예방센터 방문건강관리센터 모자보건센터

* 의약팀 본청 복귀, 건강증진과 밑에 건강생활지원센터 위치하여 서비스 제공

< 그림 5-1 : 보건소 직제 개편(안) : 건강증진과 감염병 대응 업무 위주 개편 >

대도시 구지역 및 일반시 등 도시지역은 남양주시 사례처럼 큰 동을 중심으로 건강생활지원센터를 운영할 필요가 있어 보인다. 남양주에는 현재 6개 건강생활지원센터(와부, 별내, 오남, 다산, 호평, 화도)를 운영하고 있는데. 과거의 농어촌 지역에 있는 보건지소를 도시화되면서 잘 활용하고 있는 사례이기도 한 것으로 평가할 수 있다. 20년말 현재 전국에 70개소가 운영중에 있는데 6개소가 한 도시에서 운영되고 있으므로 이에 대한 모니터링 및 평가를 통해 발전 모델을 수립하여 확산을 유도할 필요가 있어 보인다. 과거의 도시형 보건지소를 확대하려고 했으나 의료계 반대 등으로 어려움을 겪은 바 있지만 지역 주민의 만족도가 높은 사업이므로 건강생활지원센터를 대폭 확충해 나갈 유인은 있어 보이므로 지자체장의 관심도 제고시킬 필요가 있다.

현재 운영중인 건강생활지원센터는 의사, 간호사, 영양사 등 전문인력과 행정 공무원으로 이루어져 주로 건강생활실천사업, 질환예방관리사업을 수행하고 있으며 나머지 치매예방관리, 금연클리닉, 모자보건사업, 방문건강관리 등 그 지역의 특성에 맞게 수행하고 있는 것으로 나타나고 있다. 보건소를 주축으로 각 지역의 인구수, 교통여건 등을 고려하여 3∼6개소 이상의 건강생활지원센터 확충될 수 있도록 필요한 예산 확보와 인력 충원에 대한 고민을 해 나가야 한다.

< 그림 5-2 : 도시지역 건강생활지원센터 확충 모델 도식화 >

두 번째 모델이 최근에 해운대구를 중심으로 진행된 소생활권 보건증진센터를 운영한 경험이다. 건강생활지원센터처럼 상대적으로 직원이 많이 배치되지는 않지만 동주민센터에 간호직 전문인력을 배치하여 지역주민에게 기본적인 보건의료서비스를 제공하거나 관련 서비스팀 또는 민간기관에서 서비스를 의뢰하는 모형이다. 최근에 행정안전부와 보건복지부가 복지와 보건을 연계하기 위한 사례관리 사업을 시범사업으로 추진하고 있는데 이 역시 동 주민센터에 방문건강관리요원을 배치하여 찾아가는 서비스를 강화하는 것을 핵심으로 하여 추진하고 있다. 해운대구 마을건강센터 모델을 전국화 하는 것으로 보아도 될 듯 하다. 다만, 인력 1명으로는 서비스를 제공하기에는 한계가 있기 때문에 이에 대한 보완이 필요하다.

								보건소장
보건정책과									건강증진과													반송지소 재반지소
보건행정팀 가족건강팀 감염병관리팀 의약관리팀									건강증진팀 건강관리팀 방문보건팀													보건관리팀 지역보건팀 정신보건팀
											동건강팀
반여2동 마을건강센터								반여3동 마을건강센터							반송1동 마을건강센터												반송2동 마을건강센터
간호직 1								간호직 1							간호직 1												동건강팀장 1(총괄) 간호직 1
건강상담간호사1마을활동가1								건강상담간호사1마을활동가1							건강상담간호사1 마을활동가1												건강상담간호사1 마을활동가1

* 해운대구 보건소 자료 재인용

< 그림 5-3 : 해운대구 보건소 마을건강센터 운영 조직도 >

농어촌 지역에서는 보건지소- 보건진료소를 건강증진사업의 첨병 역할을 할 수 있도록 기능을 개편해 나갈 필요가 있다. 갈수록 공중보건의사가 줄어들고 있고 노인인구감소, 교통발달 등 진료기능은 민간의료기관 중심으로 가고 보건지소에서는 지역주민들의 건강관리, 만성질환 관리를 중점적인 업무로 두고 이를 실천해 나갈 필요가 있어 보인다. 과거에 비해 줄어들긴 했지만 공중보건의사가 작년 6월 현재 3,507명이 배치되어 있다. 의과 1,908명, 치과 542명, 한의과 1,057명 등 우수한 인력이므로 취약지역 주민들의 보건의료서비스 제공 및 건강증진 관리를 위해서 적극적인 업무 개발 및 배치가 필요할 것으로 본다. 시군구별로는 전문인력을 최대한 확보하여 순회진료 등 찾아가는 보건의료서비스를 강화해 나갈 필요도 있어 보인다. 최근에 시범사업 중인 AI lot를 활용한 어르신 건강관리사업도 전국 사업으로 빠르게 확대해 나갈 필요가 있다. 비대면 서비스에 친숙하지 않은 어르신들이지만 최근 신안군 지역주민의 서비스 참여도를 보면 도시지역 못지 않게 높은 것을 알 수 있다.

아래 그림처럼 농어촌 지역은 지역에 있는 보건지소 및 보건진료소를 교통여건 및 인구수 등을 고려하여 3∼4개 정도 묶어서 상호 협력하여 지역주민들을 위한 건강증진사업을 진행하면 도움이 될 듯 하다. 지역별로 순회진료 및 찾아가는 건강생활실천사업을 진행하면서 정보기술을 활용한 비대면서비스를 확대해 나가면 좋을 것으로 보인다.

< 그림 5-4 : 농어촌 보건소 기능개편 도식 >

또한 광역시도에도 보건행정 및 기획 기능을 강화하여 각 지역의 특성을 반영한 건강증진사업이 이루어질 수 있도록 노력하여야 할 것이다. 앞에서 문제점으로 지적된 시군구 단위를 포괄하는 광역시도만의 핵심사업과 정책 목표를 설정하고 그 지역의 시군구 보건소를 총괄하면 좋을 듯 하다. 이를 위해서는 광역단위에서는 시도 보건행정을 뒤에서 지지해 줄 수 있는 사업 지원단을 구성하여 운영할 필요가 있다고 판단된다.

도시지역 보건소는 지역의 일차의료기관하고 상호협력 하는 모형을 개발하고 발전시켜 나가야 한다. 개원의협의회를 중심으로 보건소의 진료기능 폐지를 주장하지만 과거 조사에서 보면 도시지역의 경우 그 비중이 1%를 차지하지 않고 있어 이는 과한 주장이라고 본다. 농어촌지역은 취약지역을 중심으로 배치된 공중보건의사의 영향으로 5∼10% 정도 차지하는 경우도 있지만 이는 오지여서 민간의료기관이 상대적으로 적은 것이 원인이다고 본다. 그래서 만성질환자 관리 및 만성질환자로 가기 전 단계에 있는 예비환자들을 1차의료기관과 보건소 건강생활지원센터가 상호협력하여 예방사업을 진행해 가면 좋을 듯 하다. 보건소도 취약계층에 대한 진료 기능도 있지만 진료 업무에 대해서는 지역적 특성에 따라 다 다를 수 있으므로 지역보건협의체 등 지역에서 보건소와 개원의협의회, 보건의료전문가 등이 충분히 논의하여 방향을 정해 갈 수 있을 것으로 보인다.

제3절 예산 측면

건강증진기금을 활용하여 지방에 맞는 건강증진사업을 할 수 있도록 지원할 필요가 있다.

국민건강증진법에 근거를 두고 건강증진기금을 설치하고 있는데, 담배에 부과하는 건강증진부담금을 통해 한 해 약 3조원 정도의 기금을 조성하고 있다. 법에는 국민건강증진을 위한 교육홍보, 건강생활실천 여건의 조성, 질병예방 및 영양개선사업을 추진하도록 하고 있다. 다만, 과거에 건강보험재정이 적자일 때 건강증진기금에서 재정을 지원하도록 한 적이 있는데 이를 통해 한 해에 약 2조원 정도가 건강보험사업 운영에 사용되고 있는데 이를 개선하여 나아갈 필요가 있다. 『건강증진기금』을 기금 목적에 맞게 쓸 수 있도록 노력하여 지역사회에서 건강 형평성 제고를 위한 사업에 더 투입될 수 있도록 하는 방안을 모색해 볼 필요가 있다.

한편 한 해에 3조원 정도 담배부담금 수입이 있지만 건보지원 등 확대 등으로 11년부터 기금 적자가 발생하여 현재 만성적인 적자를 가지고 있는 구조이다. ‘18년 기준으로 차입한 총액만 2조4천억원에 달하고 있고 한 해 이자만 5백억원에서 천억원을 부담하고 있어 이에 대한 개선도 시급한 실정이다.

< 표 5-4 : 건강격차 해소를 위한 지역보건 예산 확보 추진 방향 >

→

2025년(안)
수입	지출
부담금	건보지원(1조원)
	건강증진 (1조원)
	건강격차해소 (5천억원)
차입금	원금상환 (축소)

→

2019년
수입	지출
부담금	건보지원(2조원)
	건강증진 (1조원)
차입금	원금상환

2030년(안)
수입	지출
부담금	건보지원(1조원)
	건강증진 (1조원)
	건강격차해소 (1조원)
차입금	제로

* 담배부담금 3조원 내외 가정 유지, 보건R&D 및 치매관리 일반회계 이관 전제

앞페이지 표(5-4)에서 제시한 것처럼 현재 건강증진기금이 건보지원에 너무 많은 비중을 차지하고 있으므로 이를 목표를 가지고 축소해 나갈 것을 제안한다. 이를 통해 향후 5년간 차입금을 조기상환해 감으로써 건강증진기금의 건전성을 빨리 회복시키는 것도 중요할 것으로 보인다. 그리고 내부적으로는 현재 건강증진사업 이외에 건강격차 해소를 위한 지방정부 지원을 위한 예산을 확보하여 포괄적 보조금 형태를 지원이 될 수 있도록 사업 구조를 재설계 할 필요가 있어 보인다. 단기간에는 5천억원 정도 지원을 목표로 준비를 하고 향후 기금의 건전성이 확보되면 이 규모를 단계적으로 키워가면 좋을 듯 하다. 위의 표는 현재 담뱃값에 대한 부담금이 유지된다는 전제해서 대안을 마련해 본 것인데 담뱃값 부담금 인상 또는 다른 건강위해부담금 신설시 마련되는 재원을 우선적으로 건강격차 해소를 위한 정책에 투입하는 것을 미리 준비해 둘 필요도 있어 보인다.

과거 연구에서는 지방자치단체 건강증기금 확보 방안으로 건강증진법 위반 항목에 대한 과징금 활용, 의료법 및 약사법 위반 과태료 활용, 중앙정부 출연금을 제안한 바 있고 특히 지방세 수입인 담배소비세중 일부를 지방자치단체 건강증진기금으로 활용하는 방안을 제시한 사례도 있었다.

중앙정부에서는 그동안 많은 노력을 하여서 보건산업 육성, 의료기관평가 등 다른 보건사업 예산을 일반회계 예산으로 이관하고 있지만 아직도 일부 사업 예산이 건강증진기금에서 활용되고 있는 실정이다. 이에 대한 시정을 조속히 진행해야 할 필요도 있어 보이며 통합증진사업을 활용하여 포괄보조금 사업을 확대해 나가는 것도 검토가 필요하다.

포괄보조금 예산은 지방자치단체의 자율성을 보장하면서 그 지역에 맞는 사업을 목적에 맞게 준비하여 효과적으로 집행할 수 있는 예산 운용방식이라고 볼 수 있다. 이 제도를 건강증진기금 예산 배분으로 도입하여 확대될 수 있도록 관련 연구를 진행해 나갈 필요가 있다. 또한 제5차 건강증진종합계획에서 정책목표를 계량화하여 정확히 제시하였으므로 이를 활용한 성과지표 개발도 필요하다고 본다. 건강 형평성 제고를 위한 대표 지표를 계량화하여서 이를 활용하여 인센티브 또는 패널티 제도를 시행하는 것도 검토해 볼 필요가 있다.

조금 더 구체적으로 정부예산을 살펴보면 복지부 예산이 90조원이 넘는데 이중 보건의료에 쓰이는 예산은 14조원 정도이다. 이중 건강보험 정부지원이 약 10조원을 차지하고 나머지 예산중 건강정책에 쓰이는 예산이 3,173억원으로 매우 적다는 것을 알 수 있다. 물론 정신건강증진사업 909억원하고 자살예방증진사업 349억원을 합처도 약 5천억원이 되지 않는다고 볼 수 있다. 앞에서 언급한 증진기금 지출사업 3조원중 2조원은 건강보험 정부지원, 5천억원은 공공의료, 보건산업 R&D 등에 쓰이기 있으므로 실제 건강증진사업에 쓰이는 예산은 5천억원이 되지 않는다. 당장 증진기금을 증진기금 목적에 맞게 쓰기 위해서 관련성이 적은 예산을 일반회계로 빨리 이관하고 확보된 예산을 건강증진사업에 조기 투입하여 건강수명을 연장하고 건강 격차를 줄여나가도록 노력해야 할 것이다.

< 표 5-5 : 2021년 보건복지부 예산중 건강정책 관련 예산 >

(단위 : 억원)

구분	2020	2021(안)	증감
			증감액	%
보건	129,650	140,219	10,569	8.2
- 보건의료	27,694	32,231	4,537	16.4
		공공의료(거점병원 육성) 1,337억원 건강정책국 예산 3,173억원 정신건강증진사업 909억원 자살예방사업 349억원
- 건강보험	101,956	107,988	6,032	5.9
		- 건강보험 정부지원 95,000

* 보건복지부, 2021년 보건복지부 예산 90조1,356억원 편성, 보도자료(2020.9.1.) 재구성

제4절 사업 측면

방문건강관리사업, 정신건강사업, 치매예방사업, 건강생활실천사업 등 대표 사업을 체계적으로 할 수 있도록 노력하여야 한다. 또한 4차 산업혁명 시대에 맞게 AI lot를 활용한 사업들을 발굴하여 적극 추진하여 사업대상자를 확대해 나갈 필요가 있다.

이번 제5차 국민건강증진계획에서는 건강형평성 제고를 위해 계량적인 목표를 제시한 바 있다. 이를 근거로 시도와 시군구에서는 지역보건의료계획 수립시 이를 달성하기 위해 세부 목표와 실행방안을 마련하여야 한다. 취약계층의 건강관리와 지역주민의 건강 상태 격차 해소를 위해 많은 보건사업과 프로그램에 이에 대한 고려가 필요한 상황이 되었다. 또한 공공과 민간간 역할 분담을 위해 지역보건의료계획심의위원회를 내실있게 운영할 필요도 있다. 주민 참여를 더 제도화하고 지자체의 관심을 더 제고할 수 있도록 해야 할 것이다.

< 표 5-6 : 보건소 건강증진사업 변천 과정 >

시작 시기	명칭	특징
2005년 1월	건강생활실천사업	금연, 절주, 운동, 영양을 필수사업으로 추진
2008년 1월	지역특화건강형태개선사업	금연, 절주, 운동, 영양을 지역 필요에 따라 선택적으로 통합하여 사업 추진
2012년 1월	건강생활실천 통합서비스사업	개인별로 통합된 금연, 절주, 운동, 영양서비스 제공
2013년 1월	지역통합건강증진사업	17개 세부 사업을 13개 세부 분야로 통합, 8개 필수사업 지정

* 이주열(2013) 보건소 통합건강증진사업의 발전 방향, 보건교육건강증진학회지, p1

또한 현재 추진중에 있는 지역통합건강증진사업의 문제점을 찾아 이를 개선해 나갈 필요가 있다. 앞에서 언급한 것처럼 예산을 통합 방식으로 지원하여 보건소가 좀 더 유연하게 사업을 할 수 있도록 하였지만 이에 대한 한계가 많아 시급히 개선해 나가야 할 것이다. 사업과 정책 목표가 서로 연관되어 있지 않고 기존의 사업예산을 한 주머니로 통합을 한 문제가 있다. 13개 사업이 통합되어 묶여 있지만 이를 필수사업이어서 통합했는지, 지역주민 요구에 따라 선정되었는지 명확하지 않다고 볼 수 있다. 예산에 비해서 13개 세부 사업이 너무 많다고 볼 수 있고 사업간 연계 취지도 충분히 살리고 있다는 평가를 받지 못하고 있다. 또한 13개 사업을 통합하였지만 중앙정부 각 사업부서간 업무 조정이 미흡해서 사업간 편차가 심하고 일부 사업의 경우는 국정과제로 채택되어 이 사업에서 갑자기 예산이 빠져 나가는 경우도 있어 미리 예측가능한 사업이 되지 못하고 있다.

이를 개선하기 위해 앞에서 언급한 포괄보조금 방식의 취지를 잘 살릴 수 있도록 개선되어야 할 것이다. 중앙정부에서는 보조금 지급기준을 명확히 제시할 필요가 있다. 각 지자체의 사업 대상, 전문 인력 수, 시설, 협력 기관 등의 여건을 고려해서 차등적으로 포괄보조금을 지급하여야 한다. 대신 지방정부의 책임성을 담보하기 위해서 성과평가와 모니터링을 더욱 제도화하고 강화해 나갈 필요가 있으며 이 때 우리나라의 행정구조상 시도의 역할을 조금 더 강화될 수 있도록 설계가 되면 좋을 듯 하다.

건강보험공단으로 이관이 가능한 사업은 과감하게 옮기는 것이 필요한 시점이다. 저소득층 위주의 의료비 및 시술비 지원사업의 경우 많은 사업이 건강보험료를 근거로 지원대상을 선정하고 있으므로 선정 및 지원의 집행업무만 수행할 뿐이다. 보건소는 대상자가 누락되는 일이 없도록 사후관리만 정확히 하면 될 듯 하다. 출산지원금 등은 동 주민센터에서 업무를 수행하도록 지자체 내부적으로 조정을 하면 좋을 듯 하다. 건강검진 업무도 건보공단에서 주가 되고 사후관리 관련해서 지역주민 정보를 받아 필요한 보건의료서비스를 제공하는 것으로 역할을 명확히 할 필요가 있다. 현재 지역보건법에 나와 있는 것처럼 보건소의 기능과 역할은 너무 많다. 건강보험공단 등 외부에 민간위탁할 수 있는 사업들을 찾아서 실행하고 지역보건법에서도 필수기능 위주로 기능을 제한하여 제시할 수 있도록 법 개정하는 방향에 대해서 검토가 필요하다고 본다.

4차 산업혁명 시대에 맞게 새로운 기술을 접목한 신규사업들을 적극 발굴하고 확산시켜야 한다. 예를 들어 16년 및 17년 시범사업을 거쳐 현재 확산되고 있는 모바일 헬스케어 사업을 소개하고자 한다. 보건소에서 만성질환 위험군에게 모바일 앱을 통해 운동, 영양 등 생활습관 개선 및 건강관리를 지원하는 사업인데 만성질환자는 아니라 건강검진 결과 혈압이나 혈당이 높거나 복부비만 등 만성질환 위험요인을 가지고 있는 사람을 대상으로 한다. 연령제한이 없고 건강검진 이후 사후관리를 받고 싶기 원하는 잠재 위험군을 대상으로 초기 상담을 통해 건강관리계획을 수립하고 이후 모바일 기기를 활용하여 이를 모니터링하고 건강관리를 지원하는 사업인데 참여자의 서비스 만족도가 무지 높은 사업이다.

이러한 건강에 대한 관심이 많은 30∼50대 대상자 들에게 본인이 가지고 있는 핸드폰을 사용하여 건강관리를 해 주는 사업으로 현 시대 흐름에 맞고 인력도 많이 줄일 수 있고 비대면과 대면 서비스를 절충하는 사업이다. 메타버스 등 가상현실을 중시하는 시대적 흐름에 맞는 건강관리서비스를 개발해 보는 것도 필요한 시점이라고 본다.

* 보건복지부,  “똑똑한 건강관리, 보건소 모바일 헬스케어 7월부터 확대 실시”, 18.7.2 보도자료 재인용

< 그림 5-5 : 모바일 헬스케어 서비스 제공절차 >

한 가지 사업을 더 소개하자면 작년 10월에 24개 보건소를 대상으로 처음 사업이 들어간 일명 “오늘건강”이라는 어로신 비대면 건강관리서비스 사업이다. 어르신이 보건소를 통해 상담을 받고 혈압계, 혈당계, 활동량계, 체중계, AI스피커 등을 제공받아 비대면으로 수치를 확인하면서 건강관리를 받는 서비스이다. 인공지능(AI)과 사물인터넷(IoT)의 신기술을 활용한 새로운 사업이다. 전라남도 신안군에서는 섬지역 등 이동이 불편한 취약지역이 많은데 이를 통해서 어르신 건강관리를 시도함으로써 주민의 건강관리에 도움이 되고 서비스 만족도도 매우 높아 참여율이 높다고 한다. 이러한 신기술을 활용한 건강관리사업이 많이 발굴되고 추진될 수 있도록 민간기관과 협력체계도 구축하고 지방정부의 새로운 시도에 대해서도 중앙정부에서 지원할 수 있는 방안을 확대해 나가야 할 것으로 보인다.

* 보건복지부, 비대면건강관리서비스 사업안내, 2020

< 그림 5-6 : 어르신 비대면 건강관리서비스 : 오늘건강 >

제6장 결론

작년 코로나19 발생이후 지난 8월11일 코로나 확진자가 2천명을 처음으로 넘어 국가적으로 심각한 위기에 처했다. 일선 보건소에서는 코로나19 대응을 위해 역학조사, 방역지침 점검, 선별검사소 운영, 예방접종센터 운영 등 쉴새없이 움직이고 있다. 이처럼 현 시점에서는 감염병 대응이 가장 큰 현안이지만 코로나19 이후를 준비해야 하는 입장에서 보면 보건소의 기능과 역할에 변화를 줄 시점이라고 본다. 과거 40-50년대 취약계층 진료, 공중위생을 전담하고 70-80년대 가족계획 등 모자보건 업무를 전담하고 90년대 이후에는 만성질환관리, 식품위생, 2000년대이후에는 건강증진 업무 등을 주로 하면서 보건소의 업무는 다양화되고 늘어나게 되었다. 2021년 초에 마련된 제5차 건강증진종합계획에 따르면 이제 우리나라도 건강수명의 연장 뿐만 아니라 계층별, 지역별, 성별 건강격차를 줄이는 것을 단순한 구호가 아닌 구체적인 수치로 정책목표를 제시하게 되었는데, 이중 지역별 건강 격차를 줄이기 위해서는 보건소의 역할이 매우 중요하리라고 본다. 이를 위한 기능개편을 위해 본문에서는 인력, 조직, 예산, 사업 측면에서 접근을 하면서 보건소 발전방안을 제시한 바 있다. 우리 모든 지역이 경기도 용인시처럼 건강수명이 향상될 수 있도록 노력을 하는데 있어 행정적 측면에서 가장 중심이 되어 움직일 수 있는 조직이 보건소이므로 이에 대한 보건소 기능개편을 생각해 보고 제안을 하게 되었다. 개인적으로는 명칭도 보다 발전지향적으로 고민을 해서 바꾸는 것도 필요하리라고 본다. 이에 대한 지역보건법 개정도 고민해 보아야 한다.

보건소 업무가 늘어나면서 방문건강관리, 금연사업, 지역사회통합 건강증진사업, 정신건강 증진사업, 치매예방사업 등 핵심사업으로 성장했는데 업무의 중심에 있는 인력이 안정적인 지위를 갖지 못하고 예산의 근거하여 1년단위 계약직으로 사업이 진행되어 와서 사업의 전문성이 부족하고 안정성이 미흡한 측면이 지속적으로 제기되어 왔다. 이에 대해 관련부처간 협의를 더욱 긴밀히 해서 지방행정조직의 공무원 증원을 위해 노력을 하여야 한다. 비정규직의 정규직화 문제로 매년 어수선하게 보내는 문제를 이제는 끝내야 할 것이다. 그리고 간호사, 영양사, 운동처방사 등 전문인력이 많으므로 이에 대한 보수교육을 강화하여 전문성을 제고시키고 필요한 교육자료 및 사업자료를 쉽게 접할 수 있도록 중앙 차원에서 지원하는 체계를 보완하여 갖추어 나가야 할 것이다.

조직 측면에서 보면 크게 건강증진업무과 감염병 대응 업무를 핵심으로 하여 보건소 조직을 개편하고 다른 업무는 다른 공공기관 이관, 민간기관 위탁 등 여러 방안을 통해 축소해 나갈 것을 제안한 바 있다. 특히 지방행정기관장 및 지역주민의 관심 제고 등을 위해 보건기획 기능을 강화하여 행정력을 보강할 필요가 절실하다. 그 지역의 인구특성, 건강위해요인, 건강수준이 다 다르므로 이를 분석하고 필요한 사업을 갖추어 추진할 수 있도록 하기 위해서는 기획기능 보강이 절실하다. 과거처럼 중앙에서 일괄로 사업을 만들고 지침을 내려보내면 사업집행만 하던 시대는 지나갔다고 보아야 한다.

보건소 하부조직만 놓고 보면 도시지역은 건강생활지원센터를 지역주민 수, 교통여건 등을 고려하여 복수로 설치할 필요가 있다. 농어촌지역은 보건지소, 보건진료소를 통합, 연계하여 대규모로 묶어서 순회진료, 건강증진 위탁교육이 다양하게 이루어질 수 있도록 조직을 개편할 필요가 있다고 제안하였다.

건강정책을 위해 담뱃값으로 조성된 건강증진기금이라는 재원이 있는데 이 기금이 사용목적에 맞게 사용될 수 있도록 재편성되고 정비되어야 한다. 현행 국민건강증진법을 개정해서 모든 보건사업에 사용할 수 있게 되어 있는 내용를 건강정책 위주로 사용되게 조정할 필요가 있다. 그리하여 학교, 군대, 직장 등에서도 건강증진사업이 활발히 수행될 수 있도록 예산을 지원하고 정책을 개발하고 확대해 가야 할 것이다. 본문에서는 1차적으로 목적에 맞지 않은 사업을 일반회계로 이관하여 5천억원 정도 추가 재원을 확보하고 2차적으로는 건강보험 정부지원 규모를 1조원 이내로 줄여서 추가로 1조원을 확보하는 것을 제안한 바 있다.

이렇게 확보된 제원으로 모바일 헬스케어 사업, 어르신 건강관리사업(비대면 중심)을 대폭 확대하여 만성질환으로 가기 전에 지역주민의 건강을 책임질 수 있는 역할을 해 나가기로 바란다. 또한 제4차 산업혁명 시대에 맞는 사업 아이템을 적극 발굴하여 추진해 나가야 할 것이다. 사업 방식도 지역에서 보다 더 자율성과 유연성을 가질 수 있도록 포괄보조금 형태로 일정 금액을 지원하여 사업을 수행하게 하고 중앙에서 실효성 있는 평가를 통해 다음 해에 인센티브 및 패널티를 적용하는 방식을 검토하여 확대해 갔으면 한다.

이러한 변화가 작은 부분일 수도 있다. 하지만 2000년초에 “건강투자”라는 슬로건으로 한 번 변화를 주어서 건강증진사업이 크게 도약을 하였다면 이번 2020년대에 보건소의 새로운 기능개편을 통해 국민의 “건강수명 연장”과 “건강격차 해소”에 많은 역할을 하기를 기대해 본다. 국민이 건강할수록 그만큼 더 행복한 사회로 가는 길이 명확하기 때문이다.

참고문헌

<연구 보고서 >

정해식 (2020), 한국인의 행복과 삶의 질에 관한 종합 연구 Ⅱ, 한국보건사회연구원

최은주 (2020), 정세와 정책 2020년 11월호, 세종연구소

김미곤 (2020), 보건복지포럼 통권290호, 한국보건사회연구원

임 준 (2018), 건강생활지원센터 확충모형 개발 및 운영 효율화 방안 연구, 서울시립대학교

권근상 (2018), 지역보건의료기관 표준 업무 분류체계 연구, 전북대학교

이주열 (2017), 지역통합건강증진사업의 개선 방안, 보건복지포럼 통권(17.4월호), 한국보건사회연구원

김동진 (2017), 지역 간 건강불평등 해소를 위한 영국의 대응 정책 분석과 함의 고찰, 한국보건사회연구원

보건복지부 (2020), 건강증진기금 결산보고서, 보건복지부

보건복지부(2020), 국민건강증진종합계획 수립위원회 제5차 회의 자료, 보건복지부

이수진 등 (2008), 건강투자활성화를 위한 공공보건기관 역할재정립 및 전달체계 개편방안 연구, 보건산업진흥원

이수진 등 (2008), 지역보건기관 기능 재정립을 위한 정책 및 실행방안 개발, 보건산업진훙원

배상수 등 (2010), 보건소 기능 개편방안, 의료정책연구소

나백주 등 (2012), 보건소 직무분석 및 적정인력 산출, 건양대학교

김명희 (2019), 포용복지와 건강정책의 방향, 보건복지포럼, 한국보건사회연구원

서미경 (2014), 건강영향평가 제도화의 과제, 보건복지포럼, 한국보건사회연구원

고병인(2020), 지역보건의료기관 인력 및 조직 개선, 중앙경영연구원

박종(2015), 보건소 건강증진사업 실행전략 개발, 조선대학교

곽찬영(2016), 보건진료소 기능 재정립 및 건강증진사업 강화 연구, 한림대학교

권근상(2016), 지역보건기관과 동네의원의 협력 모형을 통한 보건기관 건강증기능 활성화 방안 연구, 한림대학교

정백근(2018), 지역 건강불평등 완화를 위한 정책 수립 방안과 지역보건의료계획의 의의, 한국보건사회연구원

김혜련(2014), 국민건강증진기금의 사용 현황과 개선과제, 한국보건사회연구원

이석구 등(2017), 농어촌 보건지소 인프라 변화에 따른 보건의료이용형태 분석 및 기능재정립, 충남대학교

장원기(2000), 지역보건행정체계 개편방향, 한국보건사회연구원

이주열 등(2017), 농어촌 보건의료서비스 개선을 위한 중장기 계획 수립, 남서울대학교

조홍준 등(2005), 도시 보건지소 시범사업모형 개발에 관한 연구, 울산대학교

이수형 (2016), 유옌의 지속가능발전 목표 분석과 이행전략 : 보건의료를 중심으로, 한국보건사회연구원

< 자료 >

경기도 용인시 제7기 지역보건의료계획(2019∼2022)

부산시 영도구 제7기 지역보건의료계획(2019∼2022)

보건복지부 홈페이지. 2020년 주요업무 참고자료

건강증진개발원 홈페이지, 온라인 채널을 활용한 보건소 인식도 분석 자료