다양한 기초의료수급권자의 형평성 제고 방안 연구

2022. 10. 31

소속 : 보건복지부

교번 : 51

성명 : 이상진

목    차

Ⅰ. 서 론	1

1. 연구배경 및 목적	1

2. 연구내용 및 방법	3

Ⅱ. 의료급여 및 타법 수급자 제도	4

1. 의료급여 제도 현황	4

2. 의료급여 타법 수급자 제도 현황	9

Ⅲ. 의료급여 및 타법 수급자 현황	11

1. 의료급여 수급자 현황	11

2. 의료급여 수급자 의료이용 현황	13

Ⅳ. 타법 의료급여 수급자 제도의 외국 사례 고찰	18

1. OECD 주요국가의 저소득층 의료비 지원	18

2. 주요국 공공부조 제도	19

3. 외국의 일반의료급여자 외 대상 의료보장	21

Ⅴ. 타법 의료급여 수급자의 쟁점 및 개선방안	22

1. 의료급여 재원 분담 부담 증가	22

2. 의료급여 타법수급자의 비효율적 관리체계	30

3. 의료급여 타법 수급자의 선정 기준 및 방법의 타당성	43

Ⅵ. 정책적 시사점 및 한계	51

참고문헌	52

Ⅰ. 서론

연구배경 및 목적

우리나라는 취약계층을 질환으로부터 보호하기 위하여 국민기초생활보장법을 근거로 의료급여제도를 운영하고 있으며 보호 대상은 건강보험료와 본인부담이 어려운 소득이 일정 수준 이하인 대상에게 국가가 예산을 지원하는 공공부조 형태를 기본으로 의료안전망을 운영하고 있다.

의료급여제도는 1977년 도입 이후 저소득 취약계층의 의료안전망으로서 중요한 역할을 담당해오고 있어, 취약계층의 건강 향상 및 기본적 의료보장 증진에 크게 이바지한 것으로 평가되고 있다. 도입 당시 「의료급여법(舊, 의료보호법)」은 저소득 취약계층을 위한 시혜적 성격의 의료혜택을 위한 제도적 기반으로 설계되었으며, 이후 1989년 전국민 건강보험 가입으로 법정본인부담율이 높은 건강보험제도와 분리하여 독립된 공공부조의 의료보장 제도로 역할을 구축·확대하여 타법 수급자 유형을 확대하기 시작하였다. 2000년 생활보호법에서 국민기초생활보장법으로 개정을 통해 의료보호법에서 「의료급여법」으로 전문 개정하고, 시혜적 성격의 제도에서 권리적 성격의 제도로 인식이 전환되었다.

의료급여제도를 둘러싼 정책적·환경적 변화로 의료기관 공급자 중심의 치료와 최소한의 의료 안전망으로써 재정 효율화, 건강권 중심의 권리적 측면의 보장성 강화 접근 방식에서 보장성 향상과 지속가능성이라는 두 가지 목표의 가치 상충 문제를 해결하기 위해서는‘수급자의 건강관리 책임’을 통해 선제적으로 의료 사각지대를 해소하는 제도적 패러다임 변화가 요구된다. 이는 의료 사각지대의 선제적 발굴 및 지원 정책을 통해 의료 필요도가 높은 취약계층에 대한 의료 안전망으로써 기능 강화가 더욱 필요로 된다(신현웅 등, 2017).

그러나, 국민기초생활보장법외 다른 법에서 이재민, 국가유공자, 북한이탈주민 등에 대해 국가기여도 등 특별한 사유 등을 고려하여 본인부담과 보험료 부담이 없는 의료급여 자격을 부여하는 시혜적 정책으로도 활용되고 있다. 타법에 의해 의료급여제도로 편입한 수급자들은 건강보험의 높은 법정본인부담 및 건강보험內 본인부담 차등 제한 등으로, 국가적 차원에서 의료비 지원이 필요한 대상자(예: 국가보훈대상자, 북한 이탈주민 등)들이다. 이는 국가적으로 기여가 있고 취약한 대상자에게 본인부담이 거의 없는 의료급여 1종 자격을 주는 것이 하나의 “국가적 시혜정책”의 관행으로 되어오고 있다(정형선 등, 2015).

국민기초생활보장법을 근거로 의료급여제도는 소득과 근로능력 수준을 고려하여 근로능력이 없는 경우 의료급여 1종, 근로능력이 있는 경우 의료급여 2종으로 의료이용 부담을 차등화하여, 건강권과 책임을 연계하고 있다. 국민기초생활보장법상 부양능력미약자 제도는 부양능력 유무를 획일적으로 판단하였을 때 발생할 수 있는 형평성의 문제를 완화시키고 공공부조 제도의 보충성 원리나 사적 부양우선의 원리 측면에서 존재의의를 가지고 있다.

타법에 의해 의료급여 1종으로 편입하고 있는 경우 의료급여 본연의 대상 선정에 따른 소득과 근로능력의 수준을 고려한 대상 선정기준이 아닌 개별법에서 별도의 소득 등 기준으로 공공부조 틀로 편입되어 운영되고 있는 現 제도의 형평성 및 목적의 부합 여부에 대한 문제가 제기되고 있다. 이는 공공부조 성격인 의료급여의 원래의 목적에 부합하지 않게, 다른 목적에 의한 의료지원 형태의 자격을 부여하는 제도는 의료 공공부조의 합목적성을 저해한다는 문제를 지속적으로 야기시킨다.

본 연구는 장기적으로 현재의 선정 기준과 방법을 적용하는 것이 바람직한지 또한, 제도의 지속적 발전 측면에는 적절한지에 대한 검토가 필요한 시점으로 국민기초생활보장법內 수급권자와의 형평성을 고려한 기준 선정, 근로 능력 고려, 제도의 효율적 운영을 위한 관리체계 등 합리적 방향을 모색하고, 타법 의료급여수급자의 종별체계 개편을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.

2. 연구내용 및 방법

본 연구는 총 6장으로 구성되며, 각 장의 주요 연구내용과 방법은 다음과 같이 구성하였다.

1장에서는 연구의 필요성과 목적을 제시하고, 주요 연구내용 및 방법을 설명하였다. 2장, 3장에서는 의료급여 및 타법 수급자 제도의 현황과 문제점을 진단하고, 제도 개선이 필요한 부분을 검토하기 위해 의료급여 제도 현황과 의료급여 수급자 제도 현황을 분석하였으며, 3장에서는 의료급여 타법 수급자 현황과 의료급여 수급자 의료이용 현황을 분석하였다.

4장에서는 OECD 주요 국가의 저소득층 의료비 지원과 주요국 일본, 대만, 독일 등의 공공부조 제도와 외국의 일반의료급여자 외 대상 의료보장 제도를 고찰하고, 제도개선에 참고할 부분을 파악하였다.

5장에서는 타법 의료급여 수급자의 쟁점 사항으로 의료급여 재원 분담 부담 증가, 의료급여 타법 수급자의 비효율적 관리체계, 의료급여 타법 수급자의 선정 기준 및 방법의 타당성에 대한 논의를 통해 개선방안을 제시하였다.

연구방법은 문헌고찰과 2차 통계자료를 분석하여 활용하였다.

<각 장의 주요 연구내용 및 방법>
구분		연구내용 및 방법
2장		의료급여 및 타법 수급자 제도
		의료급여 제도 현황		의료급여 타법 수급자 제도 현황
3장		의료급여 타법 수급자 현황
		의료급여 수급자 현황 분석		의료급여 수급자 의료이용 현황분석
4장		타법 수급자 제도의 외국사례 고찰
		OECD 주요국가의 저소득층 의료비 지원	주요국 공공부조 제도		외국의 일반의료급여자 외 대상 의료보장
5장		타법 의료급여 수급자의 쟁점 및 개선방안
		의료급여 재원 분담 부담 증가	의료급여 타법 수급자의 비효율적 관리체계		의료급여 타법 수급자의 선정 기준 및 방법의 타당성

Ⅱ. 의료급여 및 타법 수급자 제도

1. 의료급여 제도 현황

1) 의료급여 제도 개요

(1) 우리나라 공공부조 의료보장

우리나라 의료보장제도는 건강보험과 의료급여로 구성되어 있으며, 건강보험은 사회보험방식으로 소득의 일부를 건강보험료로 재원을 마련하여 의료서비스를 제공한다. 반면 의료급여는 공공부조방식으로 조세 재원으로 저소득 취약계층을 대상으로 의료서비스를 제공한다. 저소득 취약계층을 선정하기 위해 소득․자산을 조사한다. 의료급여는 생활 유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 의료문제 발생 시, 이에 대한 의료서비스를 국가가 보장하는 공공부조 제도의 일종으로 국민기초생활보장법에 근거하여 대상자를 선정한 후 수급권을 부여하고 있으며 건강보험과 함께 국민의료보장을 위한 핵심 사회보장제도이다(나영균 등, 2021).

			비조사
	사회수당				2. 사회보험
비기여							기여
	3. 공공부조				4. 최저연금제도
			조사(소득, 자산)

그림 1. 사회보장제도별 기여여부와 자산조사 여부

(2) 의료급여제도 도입 목적

제도의 목적은 이러한 생활능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 질병, 부상, 출산 등과 관련하여 진찰을 받거나 검사를 받을 때 또 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등의 의료서비스를 제공하여 취약계층의 의료안전망으로써 역할을 수행한다. 이런 서비스를 지원하기 위한 의료급여 지원 대상은 국민기초생활보장법에 의한 수급권자, 의료급여법에 의한 수급권자, 기타 재해구호법 등 타법에 의한 수급권자로 광범위하게 정하여 운영 중이다.

(3) 의료급여제도 도입

의료보험제도가 시행되기 전 보험료 부담 능력이 없는 저소득층, 무능력자, 무의탁자들에 대해 의료보장을 위해 의료보호제도가 도입되었다(이규식, 2002). 1969년 생활보호법이 제정되어 무료 진료행태의 구료사업이 시행되고 1969년 11월에 동법 시행령이 마련되어 생활보호법의 틀을 갖추었다. 10년 후 1977년 12월에 의료보호법이 제정되어 생활보호 사업과 별개로 의료보호 사업이 별도의 법적 근거를 갖추게 되었으며, 1999년「국민기초생활보장법」이 제정되어 복지를 기존 시혜적 차원에서 국민의 권리이자 국가의 의무로 보는 복지 철학의 대전환점이 되었다.

2000년 10월에는 취약계층의 어려운 원인에 따라 제공되었던 생계, 의료, 주거, 교육, 출산, 장제, 자활급여를 함께 묶어 제공하는 기초생활보장 제도가 도입되어 의료급여도 함께 포함하여 시행하게 되었다. 다만, 의료급여는 생계급여와 같은 현금급여가 아닌 의료서비스를 제공하는 현물급여의 특성을 반영하여 별도 법인 의료급여법을 2001년 10월 시행하여 현물급여 원활한 제공의 근거를 갖추게 되었다(이현주 등, 2018).

(4) 의료급여 지원 내용

지원내용은 급여 대상 항목 의료비 중 본인부담금을 제외한 전액을 1종·2종에 따라 1·2·3차 의료기관에 따라 다르게 지원하고 있다(보건복지부, 2022).

< 수급자 종별 본인부담 수준 >
구분		1차(의원)	2차(병원, 종합병원)	3차(지정병원)	약국
1종	입원	없음	없음	없음	-
	외래	1,000원	1,500원	2,000원	500원
2종	입원	10%	10%	10%	-
	외래	1,000원	15%	15%	500원

* 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방 받는 경우 약국 약제비 본인부담은 3%

또한, 일반국민들에게 의료서비스를 제공하는 건강보험의 경우 주 재원은 보험료이며 본인 부담은 입원과 외래, 약국에 따라 다르며 보험자인 국민건강보험공단을 통해서 관리하는 단일한 체계를 유지하고 있다. 의료급여와 건강보험의 차이는 아래 표와 같다.

< (건강보험 제도와의 비교) ’22.4월 기준 >
구 분	의료급여	건강보험
대상자	국민기초생활보장대상자 등(151만명)	의료급여 수급권자 제외 전 국민(가구단위, 약 5,140만명)
재 원	조세	보험료 (일부 국고)
본인부담금	◦ 입원 : 1종 면제, 2종 10%	◦ 입원 : 20%
	◦ 외래 - (1종) 의원급 : 1,000원 병원․종합병원급 : 1,500원 상급종합병원 : 2,000원 - (2종) 의원급 : 1,000원 병원․종합병원급 : 15% 상급종합병원 : 15%	◦ 외래 - 의원급 이하 : 30% - 병원급 : 35%, 40% - 종합병원급 : 45%, 50% - 상급종합병원 : 60%
	◦ 약국 : 처방전 발행 의료기관 종별상관 없이 500원(보건소제외) - 다만, 100개 경증질환 종병이상 처방전 3%	◦ 약국 : 기본 30% - 다만, 100개 경증질환으로 종합병원 이상 처방전 약국 조제시 종합병원 40%, 상급종합 50%
관리주체	◦ 복지부-시･도-시･군･구(보장기관) ◦ 업무위탁 (지급 : 건보공단, 심사 : 심평원)	◦ 복지부-건강보험공단(보험자)

(5) 의료급여제도 공공부조 역할 강화

의료급여제도 수급자가 되면 본인부담률은 2020년 기준 2.4%로 무상의료와 같은 수준의 보장성을 제공받게 된다. 공공부조제도 특성상 소득․자산조사를 거쳐 소득기준을 충족하였음에도 부양의무자 기준을 충족하지 못한 사람들에 대한 문제제기가 되었다. 따라서 기초생활보장법을 근거로 선정되는 대상의 진입 문턱을 낮추기 위하여 국정과제에 단계적으로 부양의무자 기준 완화를 포함하여 소득수준이 낮은 대상들이 비용이 없어 의료서비스를 받지 못하는 일이 생기지 않도록 국가의 역할을 강화하는 등 의료급여 수급권자 진입장벽을 낮추는 노력을 지속적으로 추진하여 공공부조의 역할을 강화하였다(나영균 등, 2021).

<부양의무자의 단계적 완화(‘17.11 국정과제)>

∙ (’17.11월) 부양의무자 및 수급자 가구에 중증장애인(장애인연금) 및 노인(기초연금)이 있는 경우 부양의무자 기준 제외

∙ (’19.1월) 부양의무자 가구에 중증장애인(장애인연금)이 있는 경우, 수급자가 30세 미만 한부모 가구 또는 시설보호 종료 아동인 경우 부양의무자 적용 제외

∙ (’19.9월) 부양의무자 재산의 재산소득 환산율 완화 (4.17→2.08%)

의료급여제도 내실화를 위해 2007년 의료급여종합혁신대책을 수립하여 제도의 질적 개선과 2014년 기본계획 수립 의무화에 따라 2017년 1차, 2020년 2차 의료급여종합계획을 수립하면서 지난 40여년간 운영해 온 제도의 압축적 발전과 더불어 지속적인 성장을 위한 제도 고도화를 지속 추진할 수 있는 토대를 마련하였다. 의료급여제도는 현재까지 취약계층의 건강 향상과 의료보장을 위해 다양한 변화를 시도하였으며 국가의 경쟁력과 재정 여건 등을 고려하는 등 시대적 환경에 대응하며 제도가 변화하고 있다.

2) 의료급여 수급자 관련 법률

(1) 의료급여 지원 대상

의료급여 지원 대상은 「국민기초생활보장법」,「의료급여법」그리고 타 법령에 근거하여 선정하며 「국민기초생활보장법」,「의료급여법」에 따라 의료급여일반수급자와 그 외 타법에 의한 ’의료급여타법수급자‘로 구별된다.

(2) 의료급여 관련 법률

의료급여일반수급자는「국민기초생활보장법」에서 부양의무자가 없거나, 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 사람으로서 소득인정액이 의료급여 선정기준이하인 경우(제 12조의3(의료급여))와 「의료급여법」제3조수급권자 제1항제10호 및 동법시행령 제2조제11호에 따라 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 사람으로서 일정한 거소가 없는 사람으로서 경찰관서에서 무연고자로 확인된 경우로 분류할 수 있다.

위 법령에서 정하지 않는 타 법령을 근거로 선정되는 ’의료급여타법수급자‘ 유형은 이재민, 국가유공자, 중요무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5.18민주화운동 관련자, 의상자 및 의사자 유족, 입양아동, 노숙인으로 8개 유형으로 분류할 수 있다(제3조수급권자 1항제2호부터 제9호).

의료급여의 지원은「의료급여법」 수급권자의 구분에 의거 ’1종 수급권자‘와 ’2종 수급권자로‘로 종을 구별하고 있다(제3조수급권자제2항 및 동법시행령제3조). ’1종수급권자‘는 크게는 국민기초생활보장대상자 중 근로능력가구, 산정특례에 등록한 결핵질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환자 중 암환자· 중증화상환자로 등록한 자, 시설수급자 등에 해당하는 경우와 행려환자, 타법수급자 8종 전체가 대상이며, ’2종수급권자‘는 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 경우가 해당된다(보건복지부, 2022).

<의료급여 수급자 유형 및 관련 법률>
	유형	대상	관련법률
의료 급여 일반 수급자	의료 급여 1종	국민기초생활보장 수급권자 중 근로능력이 없는 자만으로 구성된 가구 -18세 미만, 65세 이상 -장애의 정도가 심한 장애인, 장애의 정도가 심하지 않은 장애인 중 ‘근로능력없음’으로 판정된 자 -임산부, 병역의무이행자 등	「국민기초생활보장법」 「의료급여법」
	의료 급여 2종	국민기초생활보장 수급권자 중 근로능력이 있는 가구	「국민기초생활보장법」
의료 급여 타법 수급자	의료 급여 1종	이재민	「재해구호법(제2조 이재민)」
		국가유공자	「독립유공자예우에관한법」 「국가유공자등예우및지원에관한법」 「보훈보상대상자지원에관한법」
		중요무형문화재보유자	「문화재보호법」
		북한이탈주민	「북한이탈주민의보호및정착지원에관한법」
		5.18민주화운동 관련자	「5.18민주화운동관련자보상등에관한법」
		의상자 및 의사자 유족	「의사상자등예유및지원에관한법」
		입양아동	「입양특례법」
		노숙인	「노속인등의복지및자립지원에관한법」

2. 의료급여 타법 수급자 제도 현황

의료급여 타법수급권자의 연혁을 보면 1961년「생활보호법」제정 당시에는 공공부조의 보충급여 및 자산조사원칙에 의거하여 ’부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양할 능력이 없는 경우의 자‘에 대해 의료보호대상자를 한정하여 규정하였으며 국가적시혜 목적이 주대상인 타법수급자에게는 의료보호대상에 포함하지 않았다.

그러나 1977년「의료보호법」이 제정되면서 제4조 보호대상자에 이재민, 국가유공자, 중요무형문화재를 포함하여 의료급여 타법수급권자로 운영하게 된다. 당시는 건강보험이 도입되기 이전으로 의료기관을 이용시 본인부담이 높고 또한 급여범위도 좁은 상황에서 이재민 등이 의료보호대상으로 포함된 것은 본인부담이 거의 없는 등 실질적 혜택을 국가차원에서 시혜적 혜택을 크게 부여한 것으로 볼 수 있다.

1989년 전국민 건강보험제도가 확대되었으나 건강보험보장률이 여전히 낮은 시기로 이재민 등 타법 수급자가 건강보험을 이용하기에는 높은 본인부담으로 국가의 시혜적 혜택으로 볼 수 없는 상황이었다. 따라서 1991년에는 의사상자를 5·18민주화운동 대상자를 1995년에 추가하였으며, 이후 2000년이 건강보험이 통합되면서 ’건강보험과 의료급여‘ 역할에 대한 고려 속에서 의료급여 타법 수급권자 제도 재조정에 대한 논의가 있었으나 건강보험 통합 이후 건강보험 재정위기로 심도 있는 논의를 이끌어내지 못했다.

의료급여 타법 수급권자의 제도재정립을 하지 못한 상태에서 2003년에는 중요무형문화재 수급권자 범위를 명예보유자로 확대하고 2005년 입양아동, 2012년 노숙인, 2012년 7월부터 국가유공자에 보훈대상자를 포함하고 2013년에는 자산조사를 실시하는 국가유공자, 중요무형문화재, 북한이탈주민의 타법수급자의 자격요건을 개선하고 행복e음 사회보장통합시스템에 소득과 재산조사를 할 수 있게 기반을 마련하고 이재민, 노숙인의 범위를 보완하고 인정 절차를 마련하여 타법수급권자 지원체계를 정비하였다(정형선 등, 2015, 2021).

<의료급여 타법 수급 대상자의 확대 연혁>

Ⅲ. 의료급여 타법 수급자 현황

1. 의료급여 수급자 현황

1) 의료급여 수급자 현황

의료급여 수급권자는 ’21년말 기준으로 약151만명으로 전 국민의 약 3% 수준으로 부양자의무자 기준 완화로 2020년부터 다소 증가 양상을 보이고 있다. 1종은 ’20년 113만명에서 ’21년 114만명으로 약 0.7%가 증가하였고 2종은 ’20년 389천명에서 ’21년 372천명으로 0.4% 감소하였다.

<연도별 의료보장 인구>										(단위 : 명, %, 개소)
구 분			2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019		2020	2021
의료보장 (A+B)			51,448,491	51,757,146	52,034,424	52,272,755	52,426,625	52,556,653	52,880,293		52,870,968	52,928,662
증가율			0.54%	0.60%	0.54%	0.46%	0.29%	0.25%	0.26%		-0.02%	0.11%
의료급여 (A)	계		1,458,871	1,440,762	1,544,267	1,509,472	1,485,740	1,484,671	1,488,846		1,526,030	1,516,525
	증가율		-3.20%	-1.24%	7.18%	-2.25%	-1.57%	-0.07%	0.28%		2.50%	-0.62%
	종별	1 종	1,039,892	1,036,713	1,078,412	1,065,551	1,065,398	1,081,803	1,104,404		1,136,938	1,144,397
		2 종	418,979	404,049	465,855	443,921	420,342	402,868	384,442		389,092	372,128
건강보험 (B)	계		49,989,620	50,316,384	50,490,157	50,763,283	50,940,885	51,071,982	51,391,447		51,344,938	51,412,137
	증가율		0.66	0.65%	0.35%	0.54%	0.35%	0.26%	0.63%		-0.09%	0.13%
	직장		35,005,695	35,601,802	36,224,766	36,674,739	36,898,912	36,989,716	37,227,477		37,149,795	37,179,823
	지역		14,983,925	14,714,582	14,265,391	14,088,544	14,041,973	14,082,266	14,163,970		14,195,143	14,232,314
주) 수급자수 및 건강보험 가입자 수는 연도말 기준임 출처: 의료급여 업무통계집, 보건복지부 2022

2) 의료급여 타법 수급자 현황

의료급여 타법 수급자의 인원은 2021년 기준, 86,357명으로 전체 의료급여 수급자 1,151만 명의 5.7%를 차지하고 그 중 가장 규모가 큰 국가유공자는 총 52,381명으로, 전체 86,357명의 타법 수급자의 60.7%를 차지하고 있다.

유형별로 살펴보면, 연평균 노숙인 –14.6%p, 국가무형문화재 –4.3%p, 국가유공자, 북한이탈주민 –2.6%p, 5․18민주화 –2.2%p 감소하였으며, 의사상자 2.1%p, 입양아동 0.9%p 증가로 대부분 감소추세를 나타내고 있다.

<의료급여 타법 수급자 규모의 추이 (2016-2021)>

	총계	의료급여 1종 수급자	타법 수급자									의료급여 2종 수급자
			소계	국가유공자	북한이탈주민	국가무형문화재	5․18민주화	이재민	의사상자	입양아동	노숙인
2016	1,509,472	1,065,551	98,655	61,361	16,067	65	9,758	-	1,095	9,608	701	443,921
	구성비 (%)	70.6	100	62.2	16.3	0.1	9.9		1.1	9.7	0.7	29.4
2017	1,485,740	1,065,398	97,191	58,896	15,482	58	9,606	1,496	1,137	9,912	604	420,342
	구성비 (%)	71.7	100	60.6	15.9	0.1	9.9	1.5	1.2	10.2	0.6	28.3
2018	1,484,671	1,081,803	95,844	56,446	15,616	47	9,431	-	1,158	10,116	3,030	402,868
	구성비 (%)	72.9	100	58.9	16.3	0.0	9.8		1.2	10.6	3.2	27.1
2019	1,488,846	1,104,404	95,570	54,861	15,692	41	9,239	3,869	1,205	10,235	428	384,442
	구성비 (%)	74.2	100	57.4	16.4	0.0	9.7	4.0	1.3	10.7	0.4	25.8
2020	1,526,030	1,136,938	90,415	53,891	14,904	41	8,881	947	1,216	10,208	327	389,092
	구성비 (%)	74.5	100	59.6	16.5	0.0	9.8	1.0	1.3	11.3	0.4	25.5
2021	1,516,525	1,144,397	86,357	52,381	13,746	50	8,558	-	1,240	10,111	271	372,128
	구성비 (%)	75.5	100	60.7	15.9	0.1	9.9		1.4	11.7	0.3	24.5
연평균 증가율	0.1	1.2	-2.2	-2.6	-2.6	-4.3	-2.2		2.1	0.9	-14.6	-2.9

주1) 의료급여 1종 수급자는 국민기초 1종 일반/시설, 군입대자 및 행려환자를 모두 포함한 수치임

주2) 의료급여 2종 수급자는 국민기초 2종 군입대자를 포함한 수치임

2. 의료급여 수급자 의료이용 현황

1) 종별 의료급여 수급자 의료이용 및 진료비 지출

의료급여 1종 총진료비의 증가률은 2014년 이후 5%p 이상 증가하고 있으며, 총 진료비 중 본인부담금 비율을 2019년, 2020년 2% 수준이었다. 2016년, 2018년, 2019년 총진료비는 증가의 경향을 보이고 있다(국민건강보험공단, 2022).

<의료급여 1종 총진료비 및 본인부담금>					(단위: 백만원, %)
	총 진료비	전년대비	본인부담금	전년대비		본인부담금 비율
2008	3,525,785		38,684			1.1
2009	3,895,832	10.5	41,438	7.1		1.1
2010	4,210,951	8.1	42,367	2.2		1.0
2011	4,484,364	6.5	44,079	4.0		1.0
2012	4,640,329	3.5	45,290	2.7		1.0
2013	4,783,401	3.1	46,879	3.5		1.0
2014	5,127,361	7.2	49,936	6.5		1.0
2015	5,443,836	6.2	53,208	6.6		1.0
2016	6,097,536	12.0	64,111	20.5		1.1
2017	6,471,744	6.1	98,659	53.9		1.5
2018	7,125,625	10.1	125,950	27.7		1.8
2019	7,861,200	10.3	154,427	22.6		2.0
2020	8,296,564	5.5	167,703	8.6		2.0

반면, 의료급여 2종 총진료비의 증감률은 전년대비 감소하는 경향을 나타내고 있으나, 2016년 이후부터는 증가하는 경향을 나타낸다. 본인부담금 비율은 총진료비 중 7-8% 수준을 나타내는데, 이는 입원진료비의 경우 10% 본인부담률과 외래 정액비용을 포함함에 따라 10%보다 낮은 수준이다.

<의료급여 2종 총진료비 및 본인부담금>					(단위: 백만원, %)
	총 진료비	전년대비	본인부담금	전년대비		본인부담금 비율
2008	953,137		82,413			8.6
2009	858,969	-9.9	68,161	-17.3		7.9
2010	747,275	-13.0	50,237	-26.3		6.7
2011	657,942	-12.0	44,037	-12.3		6.7
2012	554,585	-15.7	37,843	-14.1		6.8
2013	520,288	-6.2	35,515	-6.2		6.8
2014	512,995	-1.4	34,303	-3.4		6.7
2015	538,434	5.0	35,499	3.5		6.6
2016	639,960	18.9	41,515	16.9		6.5
2017	643,996	0.6	42,136	1.5		6.5
2018	681,412	5.8	45,601	8.2		6.7
2019	728,768	6.9	50,016	9.7		6.9
2020	752,305	3.2	52,130	4.2		6.9

의료급여 1종의 경우 1인당 요양일수(입내원일수와 투약일수)가 2007년 평균 306일에서 2020년 520일로 증가하였으며, 1인당 급여건수와 1인당 입내원일수 차이가 평균 30이상으로 이 부분은 외래내원이 아닌 입원일수로 차이가 발생하였다. 의료급여 2종의 경우는 1인당 요양일수(입내원일수와 투약일수)가 감소하였다.

<의료급여 1종 진료실인원 현황에 따른 의료이용>
	진료실 인원	급여건수	1인당 급여건수 (a)	입내원일수	1인단 입내원 일수(b)	요양일수	1인당 요양일수	b-a
2008	1,147,043	52,135,095	45	82,555,877	72	350,637,180	306	27
2009	1,131,536	54,385,634	48	85,929,773	76	373,550,828	330	28
2010	1,124,986	54,998,458	49	87,733,052	78	394,705,939	351	29
2011	1,167,647	56,420,605	48	90,679,712	78	417,990,570	358	30
2012	1,189,003	61,912,979	52	93,186,834	78	435,532,338	366	26
2013	1,131,496	59,929,683	53	93,267,441	82	445,241,259	393	29
2014	1,147,514	60,812,736	53	95,297,398	83	461,671,706	402	30
2015	1,147,555	61,005,932	53	96,329,691	84	478,676,699	417	31
2016	1,155,439	65,052,978	56	101,868,567	88	520,192,269	450	32
2017	1,150,859	65,732,196	57	102,593,173	89	536,690,746	466	32
2018	1,190,295	67,223,924	56	104,765,766	88	566,244,418	476	32
2019	1,182,232	69,572,604	59	106,979,130	90	600,079,952	508	31
2020	1,199,490	67,075,190	56	104,141,689	87	624,266,999	520	31

<의료급여 2종 진료실인원 현황에 따른 의료이용>
	진료실 인원	급여건수	1인당 급여건수 (a)	입내원일수	1인당 입내원일수(b)	요양일수	1인당 요양일수	b-a
2008	444,582	12,673,796	29	14,429,765	32	79,245,806	178	4
2009	464,643	14,081,912	30	15,910,964	34	78,274,430	168	4
2010	486,207	14,349,339	30	16,267,334	33	76,726,002	158	4
2011	509,047	14,738,940	29	16,706,018	33	75,675,333	149	4
2012	532,566	15,315,113	29	17,454,439	33	76,749,357	144	4
2013	505,841	13,454,110	27	15,401,190	30	65,921,804	130	4
2014	478,580	13,486,498	28	15,437,865	32	64,336,128	134	4
2015	493,414	14,137,934	29	16,169,937	33	66,645,661	135	4
2016	565,123	16,012,334	28	17,898,348	32	71,927,517	127	3
2017	631,311	17,896,310	28	21,006,533	33	83,402,944	132	5
2018	678,877	20,463,812	30	24,023,244	35	94,456,509	139	5
2019	889,111	23,630,651	27	28,226,595	32	107,915,267	121	5
2020	872,770	26,039,463	30	31,938,594	37	121,194,303	139	7

의료급여 1종의 경우 1인당 입원일수는 101일이었으며, 외래 내원일수는 평균 38일로 투약을 포함한 요양일수는 520일이었다. 의료급여 2종의 경우 1인당 입원일수는 32일이었으며, 외래 내원일수는 평균 19일로 투약을 포함한 요양일수는 178일이었다.

수급권자의 진료실 인원 비율은 1종의 경우 입원을 35%가 이용하였으며, 총진료비는 1,560천원, 본인부담금은 263천원으로 총진료비의 2.3%를 차지하였다. `

<2020년 의료급여 1, 2종 진료실인원에 따른 의료이용>
		진료실인원	급여건수	1인당 급여건수	입내원일수	1인당 입내원일수	요양일수	1인당 요양일수
1종	계	1,199,490	67,075,190	56	104,141,689	87	624,266,999	520
	입원	399,457	2,527,013	6	40,258,824	101	46,409,108	116
	외래	1,135,890	43,496,445	38	42,831,133	38	120,546,179	106
	약국	1,069,874	21,051,732	20	21,051,732	20	457,311,712	427
2종	계	444,582	12,673,796	29	14,429,765	32	79,245,806	178
	입원	60,919	167,407	3	1,952,988	32	2,531,480	42
	외래	436,815	8,271,292	19	8,241,680	19	16,149,838	37
	약국	401,328	4,235,097	11	4,235,097	11	60,564,488	151

1종의 경우 총진료비의 본인부담금 비율이 2%수준인데, 이는 입원진료비가 없고, 외래의 경우 1차 의료기관 1,000원, 2차 1,500원, 3차 2,000원으로 정액제로 지급함에 따라 2% 수준이다. 반면 2종의 경우 1차 의료기관은 1종과 동일하게 1,000원, 2, 3차는 15% 정률제로 외래 진료비의 경우 총진료비에 본인부담금 비율이 6% 수준이다. 입원진료비의 경우 1종은 입원진료비가 없으나 식대 20% 본인부담금으로 총진료비의 2.3% 수준이었으나, 2종은 10% 정률제로 총진료비의 본인부담금이 11.2% 수준이다.

의료급여 1종과 2종의 입원 본인부담 여부에 따라, 1종의 1인당 평균 총진료비는 6,917천원, 2종은 1,692천원으로 5,225천원의 차이가 발생하였으며, 특히 1인당 입원 진료비는 1종 11,560천원, 2종 4,487천원으로 7,073천원의 차이가 발생하였다.

<2020년 의료급여 1, 2종 진료실인원에 따른 진료비 현황>
		수급권자 수(명)	진료실 인원	진료실비율	총진료비 (천원)	1인당 총진료비 (천원) (a)	본인부담금 (천원)	1인당 본인부담금 (천원) (b)	1인당 본인부담금 비율 (b/a)
1종	계	1,136,938	1,199,490	106	8,296,563,879	6,917	167,702,683	140	2.0
	입원		399,457	35	4,617,785,225	11,560	105,020,744	263	2.3
	외래		1,135,890	100	2,373,359,611	2,089	53,727,855	47	2.2
	약국		1,069,874	94	1,305,419,043	1,220	8,954,084	8	0.7
2종	계	389,092	444,582	114	752,305,338	1,692	52,130,300	117	6.9
	입원		60,919	16	273,372,939	4,487	30,575,474	502	11.2
	외래		436,815	112	323,421,235	740	19,355,246	44	5.9
	약국		401,328	103	155,511,165	387	2,199,581	5	1.3

*진료실비율이 100%가 넘는 것은 수급권자수의 경우 연말 수급권자수를 기준으로 함에 따라 발생함

2) 타법 의료급여 수급자 의료이용 및 진료비 지출

타법 의료급여 수급자 수는 2020년 90,415명에서 2021년 86,357명으로 4,058명 감소하였으나, 총진료비는 2020년 453,680,490천원에서 2021년 461,062,815천원으로 증가하였다.

1인당 총진료비는 2020년 5,018천원에서 2021년 5,,339천원으로 증가하였다. 특히 국가유공자의 경우 1인당 총진료비가 2020년 7,049천원에서 2021년 7,070천원으로 증가하였으며, 이는 2020년 기준 의료급여 1종 수급자 1인당 총진료비 6,917천원 보다 많이 지출하고 있었다. 이재민의 경우도 1인당 총진료비는 2020년 7,109천원, 2021년 7,177천원이었다.

< 타법 수급자 총 의료이용현황 >								(단위 : 명, 건, 천원)
구분	2020				2021
	수급자	진료건수	총진료비	기관부담금	수급자	진료건수	총진료비		기관부담금
국가유공자	52,381	3,069,097	369,211,484	359,951,776	52,381	2,947,786	380,430,685		370,311,144
북한이탈주민	13,746	584,505	38,388,294	37,363,988	13,746	551,872	38,809,018		37,758,937
중요무형 문화재	50	2,743	206,158	200,604	50	2,698	261,571		253,968
5․18민주화	8,558	373,090	31,477,718	30,551,821	8,558	364,225	33,114,770		32,037,477
이재민	947	80,311	6,973,280	6,732,176	(96)	7,504	709,010		688,948
의사상자	1.240	45,380	3,089,258	2,987,716	1,240	45,558	3,440,544		3,332,158
입양아동	10,111	62,399	3,181,672	3,158,289	10,111	59,510	3,514,000		3,473,829
노숙인	271	7,161	1,152,626	1,135,378	271	5,098	783,217		775,140
계	90,415	4,224,686	453,680,490	442,081,748	86,357	3,984,251	461,062,815		448,631,601

*연도말 수급자 기준으로 작성된 통계이나, 2021년 이재민의 경우 연중평균으로 작성함

< 타법 수급자 1인당 의료이용 현황 >							(단위 : 명, 건, 천원)
구분	2020				2021
	수급자	1인당 진료건수	1인당 총진료비	1인당 기관부담금	수급자	1인당 진료건수		1인당 총진료비	1인당 기관부담금
국가유공자	52,381	59	7,049	6,872	52,381	56		7,263	7,070
북한이탈주민	13,746	43	2,793	2,718	13,746	40		2,823	2,747
중요무형 문화재	50	55	4,123	4,012	50	54		5,231	5,079
5․18민주화	8,558	44	3,678	3,570	8,558	43		3,869	3,744
이재민	947	85	7,364	7,109	(96)	78		7,386	7,177
의사상자	1.240	37	2,491	2,409	1,240	37		2,775	2,687
입양아동	10,111	6	315	312	10,111	6		348	344
노숙인	271	26	4,253	4,190	271	19		2,890	2,860
계	90,415	47	5,018	4,889	86,357	46		5,339	5,195

< 2020년 기준 수급자 1인당 총진료비>     (단위: 천원)

Ⅳ. 타법 수급자 제도의 외국 사례 고찰

1. OECD 주요국가의 저소득층 의료비 지원

의료비 지원은 조세를 통한 국민보건서비스방식(NHS)과 보험료를 통한 의료보험방식(NHI)이 있다. 현재 의료보험방식을 가진 국가들은 공공부조 형태의 의료비 지원을 줄이고, 저소득층 또는 취약계층에 대해 사회보험 내에서 본인부담을 경감 혹은 면제하는 방식으로 지원을 하고 있다.

공공부조인 의료급여는 원칙적으로 현물급여와 현금급여 모두 가능하지만, 우리나라를 포함한 미국, 일본에서 제한적으로 의료급여를 현물로 제공하고 있다.

국민보건서비스방식에서는 조세를 통해 전 국민에게 제공되므로 공공부조 대상자를 구별해서 현물급여를 제공할 필요가 없으며, 단지 이용자 부담이 있는 서비스에 대해 별도로 급여로 제공하고 있다. 반면 의료보험방식의 사회보험 국가는 보장 수준이 높은 경우 의료급여를 별도로 현물급여 할 필요성이 크지 않다. 따라서 오스트리아, 캐나다, 독일은 보험료를 면제하거나 국가가 대신 납부해주는 공공부조의 급여비에 보험료를 포함하여 현물급여로 제공하고 있다. 반면 오스트리아, 덴마크, 스웨덴은 치료비를 지원하는 현금급여로 제공하고 있고, 뉴질랜드는 비용의 일부를 지원하거나 이용자 부담을 감면해주는 방식으로 현물급여와 현금급여 모두를 제공하고 있다. 미국의 경우는 전국민 건강보험제도가 없는 국가로 메디케어, 메디케이드와 같은 별도의 제도를 운영하고 있다(정형선 등, 2015).

< 타법 수급자 1인당 의료이용 현황 >
국가		저소득층 지원 방식
사회보험 방식	오스트리아	사회보험에서 지원(자산조사)
	벨기에	사회보험에서 지원
	프랑스	사회보험에서 지원
	독일	사회보험에서 지원(자산조사)
	네덜란드	사회보험에서 지원(자산조사)
	스위스	사회보험에서 지원(자산조사)
	터키	사회보험에서 지원(정액)
혼합방식	폴란드	사회보험에서 지원(자산조사)/ 공공부조
	일본	공공부조
공공부조 방식	한국	공공부조

자료: OECD(2012)

< 주요국가위 저소득층 의료비 지원방식 >

국가

저소득층 의료보장 지원방식

독일

- 원칙적으로 근로능력 여부에 따라 건강보험료 지원 또는 공적부조 대상자로 분류à`09년 이후 모두 보험료 지원방식으로 변경

- 우리나라와 비교

국가	독일	한국
제도	사회보험	공공부조
지원방식	보험료지원	의료비 지원

네덜란드

- 별도의 공공부조제도가 아닌 건강보험 체계 내에서 보장à국세청의 세금공제 형태인 의료보장수당(Health Care Allowance, WZT) 지급

- 우리나라와 비교

국가	네덜란드	한국
제도	사회보험	공공부조
지원방식	의료비지원 (명목보험료 평균치에 근거)	의료비 지원

프랑스

- `00년 저소득층을 포함한 전국민 의료보장체계 구축(CMU)

- CMU기본보험 이외에, 저소득 계층을 위해 CMU 보충보험 실시à저소득층의 사람들이 병원 이용의 본인부담으로 인해 치료에의 접근성의 제약을 받는 것을 줄이기 위한 본인부담 지원 체계

- 우리나라와 비교

국가	프랑스	한국
제도	사회보험	공공부조
지원방식	기본급여+추가적 본인부담금 지원	의료비 지원

일본

- 일본 저소득층 의료보장체계는 우리나라와 유사한 형태로 건강보험과 별도로 생활보호 제도 내에서 의료부조제도를 가지고 있으며, 대상자는 약 166만명으로 전국민의 1.3%만이 의료부조제도 수혜

- 우리나라와 비교: 기본적으로 의료와 관련된 보장은 건강보험제도내에서 모두 해결을 하고 최후의 수단으로 의료부조를 실시(공공부조의 보충성 원칙 준수)

2. 주요국 공공부조 제도

의료급여 즉 저소득층 대상의 의료보장과 국가에 공헌한 기여를 인정하여 제공하는 의료보장 수준은 나라마다 적용이 다르겠지만 우리와 유사한 일본과 대만 그 외 유럽 등에 대해 살펴보고자 한다.

우선 저소득층 의료보장은 독일, 프랑스는 사회보험체계에서 지원하고 한국, 일본은 공공부조의 틀에서 지원되고 있다(정형선 등, 2021).

일본의 생활보호제도는 생활궁핍자를 대상으로 궁핍의 수준에 따라 필요한 보호를 제공하여 최저한도의 생활을 보장하는 것과 동시에 자활을 조성하는 것으로 목적으로 하고 있다. 생활보호제도 중 의료부조는 국민건강보험 및 후기고령자 의료의 피보험자가 아닌 자를 대상으로 하며, 대상자에게 의료가 필요할 때 의료부조를 제공하고 있다. 의료부조는 현물급여를 원칙으로 하며, 의료권을 발행하여 의료를 제공하는 방식을 사용하고, 의료부조의 의료제공방침과 의료비는 국민건강보험을 기본으로 사회보험에서 제공하는 의료서비스와 비슷한 수준이다. 일본의 보훈보상 대상 의료보장은 은급제도와 군무원, 준군무원으로 대상으로 한 전상병자전몰자유족등원호법으로 나눌 수 있다. 은급제도는 제대군인 등이 공무를 위해 사망한 경우, 공무에 의한 상병으로 인해 제대한 경우, 상당 기간 충실히 근무하여 퇴직한 경우에 국가에 헌신한 자와 그 유족의 생활보호로서 지급되는 국가적 보상을 기본으로 하는 연금제도이다.

대만은 정부 주도 단일보험제도를 취하고 있으며, 전 국민을 대상으로 하는 ‘전국민건강보험제도’를 시행 중인 국가로 건강보험료를 지불하기 어려운 일부 저소득층과 경제적 취약집단에 대한 지원 조치를 하고 있다. 보훈보상 대상 의료보장은 ‘국군퇴제역관병보도위원회’를 중심으로 보훈 정책을 시행하고 있으며, 제대군인들의 교육과 일자리 이외 의료, 가정간호 등을 지원하고 있다. 보훈대상자나 현역군인에 대한 의료지원이 모두 전국민건강보험에 편입되어 있음에 따라 건강보험제도와 완전히 통합되어 실시되고 있다.

독일은 전국민건강보험을 실시하고 있으며 별도로 경찰, 군인, 헌법상의 봉사활동(substitutional service)을 하는 청년층, 죄수, 망명요청 이민자, 사회복지수급자 등은 전국민의 약 4% 수준이 공적 재정을 통해 지원을 받고 있다(정형선 등, 2019).

프랑스는 전국민 99.9%가 건강보험을 적용(2013년 기준)을 받고 있으며 0.1%는 최소 프랑스에 3개월이상 거주자로 일시적인 방문외국인와 서류가 덜 된 이민자들은 의료부조(State Medical Assistance)를 통해 무상으로 의료보장을 받고 있다. 일본은 생활보호제도를 통해 기본적으로 생활곤궁자를 대상으로 곤궁 수준에 따라 건강, 문화 등 최저한도의 생활을 보장을 위해 필요한 보호를 제공하고 자활 또한 유도하고 의료부조 또한 국민건강보험 및 후기고령자 의료제도의 피보험자가 아닌 자를 대상으로 제공하고 있다.

미국은 65세미만 저소득층과 장애인 대상의 메디케이드와 저소득층 아동을 위한 아동건강보험(CHIP, Children’s Health Insurance Program)를 저소득층을 대상으로 공적의료부조제도를 운영하고 있다.

아울러 대만은 전국민건강보험을 실시하나 일부 보험료 납부가 어려운 저소득층과 경제적 취약 집단을 대상으로 보험료 보조금, 구제 대출 및 분할납부 등을 지원하는 안전망을 운영하고 있다.

3. 외국의 일반의료급여자 외 대상 의료보장

국가유공자 및 제대군인은 나라마다 예우와 국가 상징성을 고려하여 보장범위를 넓게 운영하는 미국과 다양하게 운영하는 호주 등 대다수 국가에서 별도의 체계를 통해 의료 및 복지서비스를 제공하고 있다.

<국가별 보훈 보장 현황 >
구분	미국	호주	캐나다	대만	한국
대상 체계	모든 제대/참전군인 및 유가족	제대군인 및 유가족	제대군인/참전군인 및 유가족	제대/참전군인, 유가족, 귀순자	독립유공자, 국가유공자, 민주화유공자, 참전군인, 제대군인 등
의료 서비스 지원	-의료지원(상해,정신상담 등 넓은 범위) -재가 및 시설지원 등	상담서비스 및 재가복지서비스 중심	대부분사회보장체계포함(일부 재가복지 지원)	-의료복지 (보훈병원) -복지지원 (재가 및 시설)	의료복지 (보훈병원 6개, 위탁병원 317개)
재정	-보훈부 예산 중 약 40% -1,403억USD (‘13기준)	-보훈부 예산 중 약 43% -5,320,930AUD (‘12-’13기준)	-보훈부 예산 중 약 32% -1,148,729,280CAD (‘10-’11기준)	보훈 관련 부서 총 예산 13억2천만NTD (‘11기준)	총 보훈 예산 중 보훈 의료복지는 약 11%(‘19기준)
특징	-방대한 조직 및 예산 -건강예방 중심 -재가복지 다양화	-상담서비스 중심 -재가복지 다양화	재활강조정책 실시	의료/복지 통합

*국가유공자 의료급여선정기준에 대한 합리적인 방안 연구(2019)

Ⅴ. 타법 의료급여 수급자의 쟁점 및 개선방안

1. 의료급여 재원 분담 부담 증가

1) 의료급여 재정 현황

의료급여 재정은 2004년 지방비 5,824억, 국비 18,807억으로 24,630억, 10년이 지난 2014년 지방비 1,414억, 국비 44,312억으로 58452억이며 2021년 현재 기준으로는 지방비 25,320억, 국비 76,787억으로 총 102,108억으로 10조를 넘긴 상태이다.

<의료급여 지자체 경상보조 현황>								(단위 : 백만원, 추경예산 기준)
구분	’04	’05	’06	’07	’08	’09	’10		’11	’12
계	2,463,075	2,905,699	3,488,514	4,716,072	4,988,414	4,615,877	4,601,185		4,835,772	5,227,169
국 비	1,880,673	2,214,534	2,662,105	3,592,665	3,785,410	3,508,847	3,498,701		3,670,993	3,974,990
지방비	582,402	691,165	826,409	1,123,407	1,203,004	1,107,030	1,102,484		1,164,779	1,252,179
구분	’13	’14*	’15	’16	’17	’18	’19		’20	‘21
계	5,790,791	5,845,161 (5,782,661)	6,072,974	6,389,559	6,948,998	7,122,147	8,552,566		9,301,229	10,210,767
국 비	4,387,101	4,431,193 (4,381,193)	4,581,874	4,818,315	5,241,534	5,371,915	6,435,893		7,002,121	7,678,691
지방비	1,403,690	1,413,968 (1,401,468)	1,491,100	1,571,244	1,707,464	1,750,232	2,116,673		2,299,108	2,532,076
* ’14년도 국고 500억원 불용(맞춤형급여 제도개선에 대한 연기에 따라, 기재부 수시배정 미반영) ** 국고보조율 : 서울 50%, 그 외 80% *** 의료급여경상보조에서 건강검진비와 민간경상보조 예산 제외 출처: 2021년 의료급여업무통계집

2) 국고보조사업 재원분담 개요

(1) 의료급여 재원분담 제도

국가가 교부하는 (국고)보조금은 지방자치단체에 교부하는 것(지방자치단체 국고보조금)과 그 밖에 법인·단체 또는 개인의 시설자금이나 운영자금으로 교부하는 것으로 구분된다. (국고)보조금의 교부 대상이 되는 사무 또는 사업이 (국고)보조사업으로서, 의료급여 사업은 지방자치단체 국고보조사업에 해당한다.

우리나라 지방자치단체 국고보조사업은 중앙이 주관하고 지방이 수행하되 지방의 대응지방비 부담을 수반하는 방식으로 운영되며 의료급여 사업도 예외는 아니다. 이에 따라 대부분의 국고보조사업 재원은 중앙과 지방이 공동으로 분담하며, 중앙의 부담액(국고보조금)을 결정하는 국고보조율(기준보조율)은 「보조금 관리에 관한 법률」(이하 보조금법)이나 개별 법령에서 규정하고 있다.

* 보조금법 및 동 법 시행령은 의료급여를 포함한 121개의 사업에 대해 기준보조율을 규정(「보조금 관리에 관한 법률 시행령」 [별표 1]) 하며, 이 기준보조율과 더불어 필요한 경우 해당 지방자치단체의 재정 사정을 고려하여 이를 조정할 수 있는 차등보조율 규정도 존재

** 기초연금 사업은 「기초연금법」 및 동법 시행령에서 9개 범주의 (차등)보조율 체계를 규정하며, 사업에 따라 소관 부처 지침을 통해 차등보조율을 운용함

국고보조율에 의해 동시에 결정되는 지방의 부담액(대응지방비)은 대체로 광역과 기초가 분담하는 방식으로 조달하고 「지방재정법」 제22조 제1항 및 동 법 시행령 제33조에 근거하여 시행규칙에서 시·도와 시·군·자치구가 각각 부담하여야 할 경비의 종목과 비율(기준부담률)을 적시하며, 동 규칙의 [별표]는 의료급여를 포함한 총 96개 사업에 대해 특별·광역시와 구 간 그리고 도와 시·군 간의 기준부담률 등을 규정하고 있다.

아울러 생계급여, 주거급여, 영유아보육사업에 한하여 차등부담률 규정이 존재하고, 그 밖에 기초연금, 장애인연금 등 일부 국고보조사업에 대해서는 시·도 조례에 근거하여 시도비 부담률을 규정하고 있다.(한재명·김성수, 2016)

(2) 의료급여 재원분담 방식

의료급여 사업은 지방자치단체 국고보조사업의 일종으로, 그 기준보조율은 서울 50%, 지방 80%로 상대적으로 지방이 높은 서울-지방 간 이원구조 형태이며 기준부담률의 경우 특별·광역시는 광역이 100% 부담하고, 도는 광역 70~80%, 기초가 20~30%(시 30%, 군 20%) 부담하는 구조로 되어 있다. 의료급여의 경우 생계급여 등에 적용되는 차등보조율 및 차등부담률 제도를 운용하지 않고, 사업비 조달 과정에서 자치구 부담이 없다.

<기초생활보장 부문 국고보조사업 기준보조율 및 기준부담률 현황>
부문	적용대상 사업	기준보조율		기준부담률
		서울	지방	특별·광역시		도
				시	자치구	도	시군
기초 생활 보장	기초생활보장수급자 생계급여 (차등보조율 및 차등부담률 운용)	50	80	50	50	50	50
	기초생활보장수급자 주거급여 (차등보조율 및 차등부담률 운용)	50	80	50	50	50	50
	기초생활보장수급자 해산급여·장제급여 (차등보조율 운용)	50	80
	기초생활보장수급자 교육급여 (차등보조율 운용)	50	80
	기초생활보장수급자 의료급여	50	80	100	0	70 80	시30 군20
	긴급복지지원	50	80

자료: 「보조금 관리에 관한 법률 시행령」[별표 1] 및 「지방재정법 시행령 제33조제1항의 규정에 의한 지방자치단체 경비부담의 기준 등에 관한 규칙」[별표]

(3) 의료급여 재원 분담 현황

2021년 지자체 의료급여 사업 예산은 약 9.9조원으로 추산되며 이 중 76.4%를 국고보조금이며 시·도별로 보면 국고보조율은 서울이 50%로 가장 낮고, 지방은 80% 수준으로 법정 기준보조율에 부합한다. 의료급여에 대한 시도비 부담률은 서울이 50%로 가장 높고, 광역시는 20%, 경기·강원·전북 등은 14%를 다소 상회하는 수준으로 의료급여 기준보조율 및 기준부담률이 적용된 결과이다. 총사업비 측면에서 보면 경기와 서울이 각각 17.2%, 16.8%로 가장 높은 비중을 나타낸다.

행안부 내부자료 기준으로 일부 지방비 자료가 누락되어 과소 산정된 것으로 추정된다. 2021년 (본)예산 기준으로 의료급여 사업 예산은 총 10조 1,453억원으로 국비 7조 6,805억원(75.7%), 지방비 2조 4,648억원(24.3%)이었다(<표 5> 참조).

서울과 경기 모두 보통교부세 불교부단체로서 재정력이 상당한데도 불구하고 기초생활급여는 물론 의료급여에서도 기준보조율이 서울 50%, 경기를 포함한 지방 80%로 이원화된 구조로 되어 있는 것은 문제라는 지적이 존재한다.

2022년 보통교부세 불교부단체는 광역이 서울, 경기 등 2개이고, 기초가 수원, 성남, 하남, 용인, 이천, 화성 등 6개이다(행정안전부, 「2022년 지방교부세 산정해설」, 2022,3, p.34).

또한, 기준보조율의 서울-지방 간 이원 구조로 인해 서울은 경기보다 의료급여 사업비가 적은데도 불구하고 2배 이상의 지방비를 부담하는 불합리한 상황이 발생하게 된다.

(단위: 억원, %)

<2021년 시·도별 의료급여 사업 예산 현황>								(단위: 억원, %)
시·도	총사업비(A=a+b+c)			국비(a)		시도비(b)			시군구비(c)
			비중
서울	16,593	(100.0)	16.8	8,296	(50.0)	8,296	(50.0)		0	(0.0)
부산	10,320	(100.0)	10.4	8,256	(80.0)	2,064	(20.0)		0	(0.0)
대구	6,539	(100.0)	6.6	5,231	(80.0)	1,308	(20.0)		0	(0.0)
인천	6,827	(100.0)	6.9	5,461	(80.0)	1,366	(20.0)		0	(0.0)
광주	3,805	(100.0)	3.8	3,044	(80.0)	761	(20.0)		0	(0.0)
대전	2,991	(100.0)	3.0	2,393	(80.0)	598	(20.0)		0	(0.0)
울산	1,579	(100.0)	1.6	1,264	(80.0)	316	(20.0)		0	(0.0)
세종	280	(100.0)	0.3	219	(78.1)	61	(21.9)		0	(0.0)
경기	16,979	(100.0)	17.2	13,583	(80.0)	2,389	(14.1)		1,007	(5.9)
강원	3,533	(100.0)	3.6	2,815	(79.7)	511	(14.5)		207	(5.9)
충북	3,105	(100.0)	3.1	2,473	(79.7)	632	(20.3)		0	(0.0)
충남	3,094	(100.0)	3.1	3,086	(99.8)	6	(0.2)		2	(0.1)
전북	5,599	(100.0)	5.7	4,479	(80.0)	805	(14.4)		315	(5.6)
전남	4,019	(100.0)	4.1	4,009	(99.7)	7	(0.2)		3	(0.1)
경북	6,542	(100.0)	6.6	5,234	(80.0)	1,308	(20.0)		0	(0.0)
경남	7,159	(100.0)	7.2	5,727	(80.0)	1,432	(20.0)		0	(0.0)
제주	5	(100.0)	0.0	4	(80.0)	1	(20.0)		0	(0.0)
합계	98,970	(100.0)	100.0	75,574	(76.4)	21,862	(22.1)		1,535	(1.6)

주: 지방자치단체 의료급여 사업 예산은 국비, 시도비 및 시군구비로 구성됨. 충북, 충남, 전남, 경북, 경남, 제주의 경우 자료가 누락된 것으로 보임.

자료: 행안부 내부자료(2022.2.21. 조회)

3) 의료급여 재원 분담의 문제점

(1) 의료급여 지방비 부담 증가

의료급여 수급권자는 2011년부터 2020년 사이 연평균 크게 변동하지 않고 다소 감소하였으나 기금부담금은 연평균 6.39%수준의 증가 양상이다.

또한, 의료급여 수급권자 중 상대적으로 의료비 지출이 높은 65세 이상 고령자가 점유하는 비율이 해마나 증가하여 2020년에는 37.8%에 이르고 있다. 이는 우리나라 65세 이상 인구 비율이 세계적으로 그 유래를 찾아보기 힘들 정도의 급속한 증가로 인한 것으로 보인다.

65세 이상 고령자 인구 비율은 2022년 미국(17.4%), 2025년 영국(19.8%), 2029년 프랑스(23.8%), 2034년 독일(28.2%), 2049년 일본(37.5%)을 추월하여 2066년 42.1%에 이를 것으로 예상됨(UN, 2019)

이를 고려할 때 수급권자 수가 일정 수준을 유지하더라도 급속한 인구 고령화의 영향으로 의료급여 사업비도 꾸준히 증가할 전망이며, 이에 더하여 보장성 확대 등이 지속적으로 이뤄지는 경우 의료급여 사업비는 더 빠르게 증가할 가능성이 존재한다. 2014~2022년도 정부 예산안에 따르면 같은 기간 동안 생계·주거·교육·해산·장제급여 등 기초생활급여 사업비는 연평균 5.02%의 속도로 증가한 반면 의료급여는 8.08%의 속도로 빠르게 증가하였다.

<의료급여 수급권자 및 기금부담액 추이>					(단위: 천명, 억원, %)
연도	연평균수급권자 (천명)		총진료비 (억원)	기금부담금 (억원)
		65세 이상 비율				65세 이상 비율
2011	1,634		51,423	50,542
2012	1,539		51,949	51,118
2013	1,488		53,037	52,213
2014	1,452		56,404	55,561		45.1
2015	1,470	32.1	59,823	58,936		45.6
2016	1,529	32.8	67,375	66,319		46.6
2017	1,498	34.0	71,157	69,749		47.8
2018	1,494	35.0	78,070	76,355		48.6
2019	1,488	36.3	85,900	83,855		49.3
2020	1,508	37.8	90,489	88,290		50.3
연평균증가율 (2011~2020)	-0.89		6.48	6.39

이 같은 기금부담금의 증가, 즉 의료급여 사업비의 증가는 궁극적으로 지방의 대응지방비 부담 증가를 의미하나, 현행 의료급여 재원분담과 관련한 기준보조율과 기준부담률이 매우 경직적으로 유지되고 있어 재정력이 열악한 일부 자치단체에서는 상대적으로 과도한 부담을 짊어지지 않을 수 없는 상황으로 보인다.

아울러, 의료급여 사업 확대에 따라 지방의 부담이 비례적으로 늘어나는 동시에 재정력이 열악한 자치단체일수록 자체 사업 위축 등 부작용이 나타날 가능성 또한 있다.

<의료급여와 기초생활급여 관련 (본)예산 현황>										(단위: 억원, %)
연도	의료급여						기초생활급여(생계·주거·교육·해산·장제급여 등)
	사업비(A=a+b)		국비(a)		지방비(b)		사업비(A=a+b)		국비(a)			지방비(b)
2014	57,621	(100.0)	44,371	(77.0)	13,250	(23.0)	43,506	(100.0)	34,867		(80.1)	8,639	(19.9)
2015	58,600	(100.0)	45,125	(77.0)	13,475	(23.0)	34,172	(100.0)	27,480		(80.4)	6,692	(19.6)
2016	61,327	(100.0)	47,224	(77.0)	14,103	(23.0)	41,787	(100.0)	33,883		(81.1)	7,904	(18.9)
2017	62,701	(100.0)	47,468	(75.7)	15,233	(24.3)	45,039	(100.0)	37,018		(82.2)	8,021	(17.8)
2018	70,625	(100.0)	53,466	(75.7)	17,159	(24.3)	46,690	(100.0)	38,303		(82.0)	8,387	(18.0)
2019	84,735	(100.0)	63,915	(75.4)	20,820	(24.6)	46,520	(100.0)	37,846		(81.4)	8,674	(18.6)
2020	92,163	(100.0)	70,038	(76.0)	22,125	(24.0)	53,708	(100.0)	43,694		(81.4)	10,014	(18.6)
2021	101,453	(100.0)	76,805	(75.7)	24,648	(24.3)	56,362	(100.0)	46,412		(82.3)	9,950	(17.7)
2022	107,301	(100.0)	81,232	(75.7)	26,069	(24.3)	64,358	(100.0)	52,996		(82.3)	11,362	(17.7)
연평균증가율 (14-22)	8.08		7.85		8.83		5.02		5.37			3.48

(2) 자치구 역할과 책임의 분리

의료급여는 제도적으로 수급권자 입장에서는 비용(부담) 대비 편익이 크기 때문에 필요 이상의 의료서비스를 이용하는 경향이 있으며, 따라서 수급자에 대한 다양한 행태의 정보 확보가 용이한 기초자치단체의 역할이 중요하다. 그러나 현실적으로 보건복지부와 광역자치단체를 포함하여 기초자치단체가 법적인 보장기관임에도 불구하고 수급자 선정 외 의료이용 행태와 관련한 관리 능력이 부족한 실정이다.

수급자의 적정의료 이용을 위하여 지자체별로 의료급여 사례관리사를 배치하고 있으나 1인당 관리해야 하는 수급자 수가 많고 자치단체 업무를 대신하는 경우도 있고, 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단에 위탁형태로 급여 심사, 지급 등 업무를 담당하고 있으나 양기관도 건강보험을 담당하는 기관으로 의료급여에 대해서는 상대적으로 관심이 부족한 상태이다.

이는 기초 지자체의 대응지방비 부담이 전혀 없거나 미미한 데서도 연유하며, 특히 자치구는 상위정부계층으로부터 전액 사업비를 넘겨받으므로 자체 일반재원을 투입할 필요가 없고 그 결과 지방의회 예산심사 과정에서 사업비가 제대로 사용되고 있는지에 대한 검토가 결여될 가능성이 높다.

<의료급여 제도의 주요 조직별 역할>
조직	역할
정부(보건복지부)	의료급여 주요정책 개발과 총괄 조정, 감독
광역자치단체	의료급여기금 관리·운용, 기초자치단체 관리 감독
기초자치단체	수급권자의 자격 선정과 관리
국민건강보험공단	진료비 지급, 수급권자 자격, 의료의용자료 관리
건강보험심사평가원	진료비 심사, 급여 적정성 평가, 급여 심사·평가 기준 설정

이는 의료급여 사업 개선을 위한 담당자의 역할을 크게 제약하고 기초자치단체 자체의 혁신적 급여관리 노력을 이끌어내기 어려운 현실의 배경으로 작용하고 보장기관인 기초자치단체의 노력이 전제되지 않는 상황에서 위탁기관인 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단의 의료급여 관리에 대한 관심을 또한 이끌어내기도 어려울 것으로 보인다.

4) 의료급여 재원 분담의 개선방안

(1) 기준보조율 상향 조정

의료급여 사업비는 생계급여, 주거급여 등과 달이 급속한 인구고령화, 보장성 확대 등의 영향으로 급여비용의 급격한 증가 유인이 있어 이에 대한 지방비 부담급증을 완화하기 위해 의료급여사업에 대한 기준보조율 인상을 검토할 필요가 있다. 더욱이 차등보조율의 적용을 받지 않아 의료급여의 평균 국고보조율이 기초생활급여보다 더 낮은 상황에서 둘 간의 격차는 더 벌어지는 양상이다.

2022년 의료급여의 평균 국고보조율은 75.7%로 다른 기초생활보장급여(82.3%)보다 6.6%p 더 낮은 상황이다. 이는 의료급여 기준보조율을 생계급여 등 보다 5%p 정도 상향 조정하거나, 지방자치단체 재정여건을 고려한 차등보조율(특히 인상보조율) 운용 필요성이 있음을 시사한다.

(2) 조정교부금 교부액 증액과 자치구 재원분담의 연계

의료급여 사업 운영 과정에서 자치구의 책임 있는 역할의 중요성을 고려하면 적절한 재정지원을 전제로 자치구에 대해서도 일부 재원을 부담하게 할 필요가 있다. 아울러, 재정지원 없는 구비 부담 강요는 해당 기초자치단체 고유의 재정 권한을 침해하는 측면이 있으므로 적절한 재정지원 방안을 수반하며 개편해 나가야 할 것이다.

< 참   고 >

○ 2006년 정부는 특별시의 의료급여 분담비율을 국비 50%, 시비 50%에서 (i)국비 50%, 시비 40%, 구비 10% 또는 (ii)국비 50%, 시비 25%, 구비 25%로 변경하는 방안을 추진

- 그러나 당시 자치구들은 세목 교환이든 공동세 부과든 자치구 간 재정 불균형 해소를 전제로 의료급여 재원 분담이 이뤄질 필요성을 강조하며 반대했고 무산된 사례가 있음

“구청 의료급여 재원 분담 반대”, 「한겨레」, 2006.9.29. 참조. 당시 서울시구청장협의회는 “재정이 열악한 자치구의 현실적인 어려움을 전혀 고려치 않고 부족 재원 충당만을 위한 편의주의적 발상”이라며 기초자치단체에 대한 의료급여 재원 분담 추진계획을 즉각 중단할 것을 요구했다(“서울구청장협 ‘의료급여 재원분담 중단’ 촉구”, 「청년의사」, 2006.10.2.).

2. 의료급여 타법수급자의 비효율적 관리체계

1) 의료급여 타법 수급자 예산구조

(1) 예산 관련 규정

「의료급여법 제25조 의료급여기금의 설치 및 조성」에 따라 급여비용의 재원 충당을 위해 시도에 의료급여기금(이하 기금)을 설치토록 하여 국고보조금 및 지자체 출연금 등을 국가와 지방자치단체는 기금 운영에 필요한 충분한 예산 확보를 정하고 있다.

(2) 예산구조

의료급여 재원은 일반수급자나 타법수급자나 동일한 예산구조내에서 운영하고 있으며 ‘국고보조금’과 ‘지방자치단체출연금’으로 구성되어 있다. 다만, 지자체별 국고보조금과 지방자치단체출연금 비율은 별도로 정하여 적용하고 있다.

< 의료급여 국고보조 및 지자체 분담비율 >
	서울특별시		광역시		도*
	시	자치구	시	구	도	시	군
지방비	50%	없음	20%	없음	14~16%	6%	4%
국비	50%		80%		80%
합계	100%		100%		100%
* 도･시･군 부담 비율 근거：｢지방재정법 시행령｣ 제33조 제1항의 규정에 의한 ｢지방자치단체 경비부담의 기준 등에 관한 규칙｣ 제2조(부담경비의 종목과 비율) <출처 2022년 의료급여사업안내 보건복지부>

그 외 의료급여법 「제21조 대지급금의 상환」에 따른 대지급금과, 「23조 부당이득의 징수」에 따른 부당이득금, 「제29조 과징금 등」에 따른 징수한 징수금과 당해기금 결산상 잉여금 및 그 밖의 수입금이 포함된다.

<2021년 시·도별 의료급여 사업 예산 현황>								(단위: 억원, %)
시·도	총사업비(A=a+b+c)			국비(a)		시도비(b)			시군구비(c)
			비중
서울	16,593	(100.0)	16.8	8,296	(50.0)	8,296	(50.0)		0	(0.0)
부산	10,320	(100.0)	10.4	8,256	(80.0)	2,064	(20.0)		0	(0.0)
대구	6,539	(100.0)	6.6	5,231	(80.0)	1,308	(20.0)		0	(0.0)
인천	6,827	(100.0)	6.9	5,461	(80.0)	1,366	(20.0)		0	(0.0)
광주	3,805	(100.0)	3.8	3,044	(80.0)	761	(20.0)		0	(0.0)
대전	2,991	(100.0)	3.0	2,393	(80.0)	598	(20.0)		0	(0.0)
울산	1,579	(100.0)	1.6	1,264	(80.0)	316	(20.0)		0	(0.0)
세종	280	(100.0)	0.3	219	(78.1)	61	(21.9)		0	(0.0)
경기	16,979	(100.0)	17.2	13,583	(80.0)	2,389	(14.1)		1,007	(5.9)
강원	3,533	(100.0)	3.6	2,815	(79.7)	511	(14.5)		207	(5.9)
충북	3,105	(100.0)	3.1	2,473	(79.7)	632	(20.3)		0	(0.0)
충남	3,094	(100.0)	3.1	3,086	(99.8)	6	(0.2)		2	(0.1)
전북	5,599	(100.0)	5.7	4,479	(80.0)	805	(14.4)		315	(5.6)
전남	4,019	(100.0)	4.1	4,009	(99.7)	7	(0.2)		3	(0.1)
경북	6,542	(100.0)	6.6	5,234	(80.0)	1,308	(20.0)		0	(0.0)
경남	7,159	(100.0)	7.2	5,727	(80.0)	1,432	(20.0)		0	(0.0)
제주	5	(100.0)	0.0	4	(80.0)	1	(20.0)		0	(0.0)
합계	98,970	(100.0)	100.0	75,574	(76.4)	21,862	(22.1)		1,535	(1.6)

주: 지방자치단체 의료급여 사업 예산은 국비, 시도비 및 시군구비로 구성됨. 충북, 충남, 전남, 경북, 경남, 제주의 경우 자료가 누락된 것으로 보임.

자료: 행안부 내부자료(2022.2.21. 조회)

(3) 예산관리

국고보조금과 지자체 출연금을 중심으로 운영되는 의료급여 사업예산은 ‘기본진료비’가 대다수를 차지한다. 기본진료비 단가는 일반의료급여수급자 1종과 2종, 타법의료급여수급자 1종 대상자 수와 수급유형별 1인당 단가로 구성된다. 기본진료비 외 보장성 강화에 따른 정책변화 수요, 비급여의 급여 전환, 건강생활유지비 등 현금 급여, 사례관리 등 사업비로 구성되어 있으며 해당 예산 확보와 관리 모두 보건복지부에서 주도적으로 업무를 수행하고 있다.

< 의료급여 재정지출 규모 현황 >				(단위: 억원)
	국비	지방비	합계
2015	45,876	14,911	60,767
2016	48,192	15,712	63,904
2017	52,427	17,075	69,502
2018	56,067	18,761	74,828
2019	68,784	22,269	91,053
2020	70,038	22482	92,520
2021
출처 보건복지부 2021

예산은 보건복지부에서 편성하고 매년말까지 국회와 기획재정부를 거쳐 결정되며 다음 연도 초에 기자체에 교부하고 기금결산은 보건복지부에서 추진한다.

<2022년 의료급여 예산 개요>

<2022년 보건복지부 소관예산 및 기금운용계획 중 의료급여 부문>

□ 의료급여예산: 7조6,805억원→8조1,232억원(4,428억원, 5.8%증가)

□ 사업개요

ㅇ 의료급여 수급권자에게 발생한 질병, 부상, 출산 등에 대한 의료비 지원

□ 2022년 예산 주요내역

ㅇ 지원대상: 수급자수 161만명(중위소득 40% 이하 가구 및 국가유공자 등 타법 수급권자, ’22년 연평균)

ㅇ 지원내용

- 기관부담금(본인부담을 제외 진료비) : 7조 5,567 → 8조 37억원

□ 기본 진료비 : 7조 2,305 → 7조 7,363억원

* (기초1종) 981→1,075천명(+94천명, 9.6%) 8,482 → 8,310천원(△172천원, △2.0%),
(기초2종) 349→373천명(+24천명, 6.9%) 2,069 → 2,118천원(+49천원, 2.4%)
(타법1종) 91→89천명(△2천명, △2.2%) 5,549 → 5,564천원(+15천원, 0.3%)

** ’22년부터 기존 부양의무자 기준 완화(’17.11월∼)에 따른 수급자 진료비 포함하여 산출

□ 의료보장성 확대(건강보험 연계) : 3,220 → 3,220억원(비급여의 급여화 등, 전년동)

□ 부양의무자 기준 개선 : 3,639 → 3,386억원

* 부양의무자 가구에 노인(기초연금)이 있는 경우 부양의무자 기준 미적용

□ 의료급여 정액수가 개선 : 296 → 361억원

* 의료급여 식대수가 인상 +64억원 (일반식 건강보험 의원급 기본식대 수준 1식 3,900원→4,130원, 분유·멸균식 등 특수식 건강보험 식대와 동일)

□ 장기입원자 지역사회 복귀 지원 : 15 → 26억원

* 31일 이상 입원자 중 퇴원이 가능한 자에게 지역사회로 원활한 복귀 및 정착을 위한 재가의료와 돌봄 등 통합 지원

□ 재정절감액 : △3,908 → △4,320억원

- 본인부담금 지원비 : 490 → 508억원

□ 임신출산 관련 본인부담금 지원 : 6 → 10억원 (단태아 60→100만원, 다태아 100→140만원)

□ 건강생활유지비 : 450 → 463억원

□ 본인부담보상･상한제 지원 : 33 → 35억원

- 기타 지원비 : 586 → 526억원

□ 장애인보조기기 : 290 → 232억원 / 요양비 : 297 → 294억원

ㅇ 위탁수수료, 의료급여사례관리사업지원단 지원, 사업운영비 : 160 → 161억원

2) 단계별 의료급여 타법수급자 관리 운영

의료급여 타법 수급자의 관리는 대상자 선정부터 적정서비스 제공 그에 걸맞는 재원확보, 의료기관 관리 등 사후관리, 수급자 사례관리 등 관리 운영 체계는 다양한 기관으로 이루어져 있다.

(1) 1단계 대상자 선정 및 재원확보

타법수급자에게 주어지는 수급권은 소관 부처에서 정하고 있는 개별법에 따라 ‘개별법에서 추천하고 보건복지부 인정’절차를 통해 소관 부처와 보건복지부가 함께 선정에 참여하고 있으나 의료급여 재원확보는 보건복지부에서 단독으로 수행하고 있다.

(2) 2단계 비용심사와 비용 지급

건강보험과 마찬가지로 수급자가 의료기관 등을 통해 사용하는 급여비용에 대해서는 심사와 지급은 전문적인 수행을 위해 전문기관이 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단에 업무 위탁을 주어 운영하고 있다.

(3) 3단계 사후관리

타법수급자도 의료급여수급자와 동일하게 적정의료이용을 위하여 보건복지부의 주도하에 의료급여보장기관인 지자체에서 담당하고 장기입원자 관리 등 적정의료 이용과 비용지급 등은 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단과 함께 관리하고 있다.

< 단계별 의료급여 타법수급자 관리체계 >
구분		1단계		2단계			3단계
주체		보건복지부/소관부처		건강보험심사평가원(위탁)	국민건강보험공단(위탁)		보건복지부/지자체/심평원/공단
내용		대상자 선정		비용심사	비용지급		사후관리
		재원확보

< 단계별 의료급여 업무흐름도 >
구 분		담당부서		업무처리 내용
1. 대상자선정		시･군･구		• 통합조사관리팀의 자산조사 등을 거쳐 국민기초생활보장 수급자 선정되면 의료급여 자격 취득 • 타법지원 대상자는 해당부처의 통보 또는 민원인 신청을 받아 수급자로 선정 • 행려환자는 병･의원의 신청을 받아 수급자로 선정
2. 건보공단 자료전송		시･군･구		• 수급자의 자격정보를 건강보험공단으로 전송 * 수급자 병의원 이용 시 건보공단 자료로 자격확인
3. 급여실시		병의원, 약국 등		• 진료 전 요양기관정보마당*을 통한 자격확인 ‑ 종별구분, 본인부담여부, 선택의료급여기관 적용여부 등 • 진찰･검사 등 의료급여 실시 ‑ 수급자 본인부담금 납부(건강생활유지비 지급 대상자는 잔액에서 차감 후 부족한 금액은 수급자 직접 납부) • 진료 후 요양기관정보마당을 통해 건보공단에 급여일수, 진료유형(입원, 외래) 등 전송 * 건강보험공단에서 진료확인번호 부여
4. 비용심사		병의원 등, 심사평가원		• 병의원등：심사평가원에 비용심사 청구 ‑ 진료확인번호 기재 ‑ 의료급여비용 청구가능일로부터 3년 이내 청구 가능 • 심사평가원：심사를 거쳐 의료급여비용 확정･통보(병의원 및 건강보험공단)
5. 비용지급		건보공단		• 병의원에 의료급여비용 지급(심사평가원 심사결정금액)
6. 사후관리		복지부, 시･군･구, 건보공단, 심사평가원		• 보건복지부 ‑ 정책수립, 지도 감독 및 행정처분 등 • 시･군･구 ‑ 전･출입, 사망 등 수급자 관리 ‑ 확인조사 및 수시조사 실시 ‑ 의료기관 과다 이용자 사례관리 등 ‑ 부정수급자 관리 및 부당이득금 징수 등 • 국민건강보험공단 ‑ 부적정 수급 의심자(급여제한 대상 등) 발췌 ‑ 시군구에 내역 제공 및 부정수급 조사 등 • 건강보험심사평가원 ‑ 의료급여기관 청구진료비 심사 ‑ 병의원 허위･부당청구 현지조사 지원 등

<출처: 2022년 의료급여사업안내>

< 의료급여 예산편성 관련 업무흐름도 >
구 분		담당기관		비 고
1. 익년 의료급여 예산 확정		국회 → 기획재정부 → 복지부		12월(전년)
2. 국고보조금 월별 교부계획 통보		복지부 → 시･도 → 시･군･구		1월
3. 국고보조금 교부		복지부 → 시･도		매월
4. 의료급여비용 예탁		시･도 → 국민건강보험공단		매월
5. 의료급여비용 심사청구		의료급여기관 → 건강보험심사평가원		매월
6. 의료급여 심사 및 지급 요청		건강보험심사평가원 → 국민건강보험공단		매월
7. 의료급여비용 지급		국민건강보험공단 → 의료급여기관		매월
8. 의료급여기금 결산		시･군･구 → 시･도 → 복지부		3월(익년)

출처: 2022년 의료급여사업안내

3) 유형별 의료급여 타법수급자 관리 운영

의료급여수급자와 달리 의료급여 타법수급자는 소관부처에 따라 속한 유형별로 지원방식과 거버넌스 구조로 운영하고 있으나 일반적으로 의료급여 수급자 지원방식을 따른다. 다만, 국가유공자와 입양아동은 별도 지원방식으로 운영하고 있으며 아래 표와 같다.

< 유형별 의료급여 타법수급자 지원방식 >
	지원방식
일반수급자 및 타법수급자	의료급여 거버넌스 준용
국가유공자 타법수급자	의료급여외 별도의 보훈처 의료지원사업 운영
입양아동 타법 수급자	사전 및 사후 지원방식 중 선택 가능

아울러, 국가유공자의 경우 의료급여 이외 보훈처에서 주관하는 보훈제도 및 보훈의료전달체계를 통하여 별도의 의료지원 혜택을 받고 있다.

보훈의료지원은 국비진료와 감면진료로 다시 나뉘고 국비진료대상자는 애국지사, 전상군경, 공상군경, 4.19혁명부상자, 공상공무원 등으로 의료서비스를 이용시 건강보험은 「국민건강보험법」제13조에 따른 국민건강보험공단에서 부담하는 비용을 제외한 금액과 의료급여는 「의료급여법」제25조에 따른 의료급여기금에서 부담하는 비용을 제외한 금액을 모두 국가보훈처에서 부담하며 보훈단일자격자는 전체의료비용을 국가보훈처에서 부담하고 있다.

< 국비진료대상자 의료보장 유형별 의료비 재원구조 >
의료보장유형	급여		비급여
	공단부담금	법정본인부담금
건강보험	건강보험	국가보훈처
의료급여	의료급여		국가보훈처
보훈단일자격	국가보훈처
자료: 정형선(2016), 의료급여 타법수급자 현황 및 개선방안

그리고, 국가유공자 구분에 따라 독립유공자 유족 또는 가족, 참전유공자 등 감면대상자에게는 본인부담 진료비를 감면비율에 따라 본인부담을 감면해 주고 있다.

< 감면진료대상자 의료보장 유형별 보훈병원 진료비 재원구조 >
의료보장유형	급여		비급여
	공단부담금	법정본인부담금
건강보험	건강보험	국가보훈처&본인부담(감면비율에 따름)
의료급여	의료급여		국가보훈처&본인부담(감면비율에 따름)
보훈단일자격	국가보훈처&본인부담(감면비율에 따름)
자료: 정형선(2016), 의료급여 타법수급자 현황 및 개선방안

또한, 입양아동 타법수급자의 경우 의료급여비용을 별도로 지원받고 있으며 ‘입양아동을 건강보험증에 수급자임을 기재하여 의료이용시 본인부담금 면제를 실시해주는 사전지원방식(2008.2.1.시행)과 입양아동을 건강보험과 통합 관리 방식으로 의료이용시 발생하는 본인부담을 우선 수급자가 납부후 사후에 정산하는 사후지원방식(2008.3.1시행)을 동시에 시행중이다.

< 입양아동 타법수급자 의료비용 지원방식 >
구 분	사후지원방식	사전지원방식
증명서	건강보험증	건강보험증
의료급여 수급권자 표기 여부	미표기	주민등록번호 앞에 (A)표기
병의원 등 자격확인 시	건강보험 적용대상자	의료급여 적용대상자
진료시 본인부담금, 의료급여기관 비용청구, 지급	건강보험 적용 (건강보험재정 우선 부담)	의료급여 적용 (의료급여기금)
사후 비용정산	건강보험과 의료급여 간 기관부담금 내부 정산 (건강보험 종별가산률 적용)	비용정산 미발생
	입양아동 부모가 납부한 본인부담금 환급(의료급여)

출처: 2022년 의료급여사업안내

4) 의료급여 타법 수급자 관리 운영 문제점

(1) 의료급여 제도 원칙에 부합 여부

의료급여는 건강보험과 함께 국민의 건강과 생명을 지키는 주요한 보건의료 제도로 인식되며 자리매김하고 있다. 그러나 일반 국민에게도 적용되는 선정기준의 진입 수준이 국가유공자 등 다른 사유로 진입하는 타법 수급자에게는 상대적으로 낮은 문턱의 기준이 적용되는 등 형평성에 대한 지적이 있는 실정이다.

또한, 의료제도임에도 의료의 필요성이 고려되지 않는 기준 또한 고려되어야 하는 중요한 요소로서 의료급여의 역할이 재정립되어 타법수급자에 대한 논의가 필요하나 건강보험통합 이후 건강보험 재정위기로 지속적인 논의가 이루어지지 않고 있다.

건강보험통합 당시 의료급여내 존치하는 일반수급자와 타법수급자에 대해 우선, 소득과 의료필요도 등을 고려한 일반수급자를 중심으로 의료급여제도는 운영하고 국가기여도 등을 고려한 국가유공자, 인간문화재, 이재민, 의사상자, 북한이탈주민, 5.18광주민주화운동 관련자 등 시혜적 성격의 타법 수급자는 별도법을 제정하여 관리하자는 타법수급자 분리 의견(신영전, 2001)이 있었고 다른 의견으로는 건강보험과 별개의 관리체계와 재원 등으로 운영 중인 의료급여를 건강보험으로 통합하자는 의견(이준영, 2001)도 있었다. 이렇듯 제도의 목적과 형평성, 재원과 관리 효율화 등에 대한 의견을 고려하여 제도의 합리적 운영에 대한 검토가 필요하다.

(2) 관리의 비효율성- 중복지급/분절적 운영에 따른 거버넌스 한계

경제활동이 어려워 일정 소득수준을 유지하기 어려운 노인, 중증장애인 가구를 대상으로 정부는 2017년부터 지속적으로 부양의무자 기준을 완화하며 비수급빈곤층에 대한 의료보장을 강화하고 있다. 다만 한정된 재원내 증가하는 노인인구와 만성질환에 대한 의료 수요에 대응하기 위해서는 적정의료 이용 유도를 위한 관리체계 또한 필요한 부분이다.

의료급여는 건강보험과 달리 지자체를 보장기관으로 두어 수급자 선정 및 의료 이용 절차에 참여토록 하고 있으나 지자체의 재정부담이 없거나 높지 않아 적극적 관리 유인이 없는 상태이다. 아울러 정부와 지자체 그리고 급여비용을 심사하는 건강보험심사평가원, 비용 지급 등을 위탁받은 국민건강보험공단의 적극 관리가 필요하나 분절되어있는 의료급여 관리체계 또한 합리적 운영의 제한점으로 볼 수 있다.

의료급여 타법 수급자는 소관 부처별 유형에 따라 선정기준과 진입 등 다양한 특성을 지니고 있어 개별적으로 접근하여 적정 관리 등을 평가하기는 어려운 실정이다. 규모가 큰 보훈처 소관의 국가유공자 관리도 절차마다 의료 중복 등 과다 지출 요소가 내재 되어 있다.

<국가유공자 타법수급자 관련 문제점 및 진단>
발생된 문제	문제유발원인	(관리체계)중간원인	(관리체계)근본원인
▪의료비 지출 비효율화 ; 의료비 지출 비효율화+ 보훈의료 체계 지출 비효율화=비효율의 시너지 유발	▪낮은 본인부담 : 수급자 도덕적 해이+공급자 유인수요	▪책임소재의 불명확성 : 이중적 관리체계 → 책임의 전가, 회피, 무관심	▪분절적 관리 (거버넌스) : 국가유공자 의료급여수급자 의료비 - 전체 보훈대상자 의료비 지원 실적 88만명/6,254억원 : 국가유공자 의료급여 지출예산 7만명 /3,096억원
▪방만한 대상자 선정 ; 보훈처 대상자 추천+ 예산 확보 복지부 책임=대상자 추천 및 선정의 책임성 부재	▪대상자선정주체≠ 예산확보주체 : 차등적(완화된) 선정기준 허용+보훈처의 의료급여수급자 확대 유인	▪개인대상자별 관리부재 : 공급자 중심의 지원 정책→ 개별 수급자 단위 관리 부재
▪관리 비효율화 ; 의료급여 관리체계 + 보훈의료체계 관리체계=복지재정낭비+미충족욕구 유발	▪수급자 관리의 분절화 : 중복수혜+수혜의 사각지대	▪문제인식의 미흡 : 관련 자료(근거)확보 미흡 → 문제 인식 및 원인 파악 부족
<출처: 의료급여 타법 수급자 현황 및 개선방안 2015>

5) 의료급여 타법수급자 관리 운영 개선방안

(1) 의료급여 제도 원칙에 부합

1961년 최초 의료보호에 관한 출발로 제정된 생활보호법에는 타법 수급자를 의료보호대상자에 포함하지 않았던 취지를 고려하여 의료급여법의 공공부조의 원칙을 고려하여 제도의 목적과 형평성에 기반하여 대상자 선정 등 운영이 필요하다. 공공부조는 생활능력이 없거나 생활이 어려운 국민들의 최저생활을 국가가 보장하고 그를 통해 자립할 수 있도록 돕는 사회안전망이다. 이러한 공공부조는 국가가 주도적으로 책임을 갖고 지원 대상의 수준을 사회적 논의를 거쳐 결정하고 자산조사를 통하여 지원하는 제도이다.

이러한 제도의 목적과 취지를 고려하여 의료급여타법수급자 관리의 다원화된 거버넌스를 장기적으로는 국가 차원의 효율적 운영을 위한 자산조사 및 상태조사의 기준이 마련될 필요가 있으며 생활유지능력이 없는 빈곤층을 대상으로 한 공공부조로서의 의료급여제도가 운영되고 그 외 타법 성격의 대상자는 건강보험으로의 이관도 제도의 장기적 관점에서는 검토해 볼 필요가 있어 보인다.

(2) 의료급여 관리 효율성 제고

타법의료급여 수급자 중 비교적 큰 비중을 차지하는 보훈처 소관의 대상자를 우선 정비하여 의료서비스의 중복 방지 등 지출 효율화 검토가 필요하다.

보훈처의 국가유공자는 보훈의료체계와 의료급여체계를 활용하고 있어 과다 및 중복 이용에 따른 도덕적 해이 등에 대해서는 의료비와 관리체계의 일원화를 통하여 지출 효율화를 꾀하고 수급자의 건강관리를 위해서도 적정 의료 이용 유도가 필요하다. 또한, 진료비 심사와 지급은 전문기관인 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단에 위탁하는 것이 건강보험과 맥락을 함께하는 것으로 국가 전체의료비 차원의 관리에도 더 효율적일 것이다.

다만, 보훈처 소관의 보훈의료 예산과 보건복지부 소관의 의료급여 예산은 어느 부처에서든 통합 운영하는 총액예산 개념으로 관리가 이루어졌을 경우 국가 예산관리 측면에서는 보다 바람직한 방향으로 보여지며 수급자 확대시에도 주어진 예산을 고려하여 합리적으로 결정할 수 있을 것으로 보인다.

<수급자 단위 보훈대상자 의료비 총액관리(안)>
구분		국가유공자 (의료급여제외)	국가유공자 의료급여수급자		의료급여수급자 (국가유공자 제외)
현행		보훈처 예산	보훈처 예산	복지부 예산 (의료급여예산)	복지부 예산 (의료급여예산)
개선방안		보훈처 예산	보훈처 예산 (총액예산으로 운영)		복지부 예산 (의료급여예산)

출처: 의료급여 타법 수급자 지원방식 개선방안, 정형선, 2015

3. 의료급여 타법수급자의 선정 기준 및 방법의 타당성

1) 의료급여 제도에 따른 1종의 경우 자산조사에 따라 적용되나, 타법수급자의 경우 자산여부를 고려하지 않음

타법 수급자 관련 부처는 법률 소관 부처에 따라 5개 부처로 구분되는데 타법으로 보건복지부 소관인 의사상자·입양아동·노숙인이 포함되고 타법으로 타부처로는 이재민·5,18민주화운동 관련자·국가유공자·국가무형문화재보유자·북한이탈주민으로 구분할 수 있다.

소득과 재산 수준을 파악하여 수급 자격을 주는 유형은 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 북한이탈주민 수급자가 해당되며 그 외 이재민, 5,18 민주화운동 관련자, 의사상자, 입양아동, 노숙인은 자산 여부를 고려하지 않고 수급권을 부여하고 있다.

소득과 재산 적용도 일반, 국가무형문화재, 북한이탈주민, 국가유공자 4개 유형 간에도 기준을 달리 적용하고 있으며 산정기준은 소득인정액·소득평가액, 근로소득공제, 재산의 환산액, 기본재산액, 자동차 기준, 재산의 소득환산율, 소득인정액 상한, 공적 이전 소득 공제를 포함하고 추가로 일반은 소득재산 기준뿐 아니라 부양의무자 기준도 적용받지만 국가무형문화재 등 3개 유형은 부양의무자 소득 등 기준을 적용받지 않는다.

<자산 조사 유무별 분류>
	유형	대상	관련법률
자산 조사 유	국가보훈처	국가유공자	개별법에 따라 대상자로 추천(선정)된 후 자사 조사 후 개별법에서 정하고 있는 소득인정액 기준 여부에 따라 타법 수급자로 자격 취득
	문화재청	중요무형문화재보유자
	통일부	북한이탈주민
자산 조사 무	행정안전부	이재민	개별법에 따라 대상자로 추천(선정)되면 자산조사를 하지 않고 타법 수급자로 자격 취득
	행정안전부	5.18민주화운동 관련자
	보건복지부	의상자 및 의사자 유족
		입양아동
		노숙인

< 의료급여 수급 선정기준 비교>
항목	일반	국가무형문화재	북한이탈주민	국가유공자
소득인정액	▪소득평가액+재산의 소득환산액
2. 소득평가액	▪실제소득 – 가국특성별 지출비용-근로소득공제
3. 근로소득공제	▪유형별 근로소득 공제	▪대학생(30만원+초과분의 30% 공제) ▪24세이하청년층(20만원+초과분의 30%공제)근로사업· 소득공제	▪대학생(30만원+초과분의 30% 공제) ▪24세이하청년층(20만원+초과분의 0%공제)근로사업· 소득공제	▪상시·일용근로소득공제 (52만원 공제 후, 30% 공제)
4. 재산의 소득환산액	▪(재산의 종류별 가액-기본재산액-부채)*재산의 종류별 소득환산율	▪(재산-기본재산액-부채) *월소득 환산율	▪기본금, 장려금 및 주거지원금 등 정착금 재산가액 산정에서 제외 (단, 특례기간 중)	▪(재산-기본재산액-부채)*월소득 환산율 - 금융재산 공제 약: 2천만원 - 공제 후 금융재산 총액이 250백만원 이상일 경우 의료급여 제외(단 금융재산 공제 방법은 2018년과 동일하게 적용)
5. 기본재산액	▪대도시:5,400만원/중소도시:3,400만원/농어촌:2,900만원	▪국민기초 준용		▪기초연금 준용 대도시:13,500만원/중소도시: 8,500만원/농어촌:7,250만원
6. 자동차 기준	▪장애인가구: 재산가액 선정 제외 장애인 자동차 1대, 일반재산환산율적용 자동차 1대 ▪일반가구: 재산가액 산정 50% 감면 생업용자동차 1대, 일반재산환산율적용 자동차 1대			▪상이 1-7급 2,000CC 미만 자동차 1대 재산산정 제외

*자료: 2020년 의료급여사업안내, 2020년 국민기초생활보장사업안내

< 의료급여 수급 선정기준 비교>
항목	일반	국가무형문화재	북한이탈주민	국가유공자
7. 재산의 소득환산율	▪주거용재산 월 1.04%/일반재산 4.17%/금융자산 월6.26%/자동차 월 100%	▪일반재산/승용차/금융재산: 월 1%	▪국민기초와 동일	▪일반재산/자동차/금융재산:연4%(월0.333%) *보훈처 자체 대출이 있는 경우 잔액(대출) 증명서를 제출토록 하여 이를 반영(부채 증빙서류는 e보훈으로 송신)
8. 소득인정액 상한	▪기준 중위소득 40% 이하인 가구	▪중위소득 60% 이하	▪중위소득 50%(근로무능력가구: 1인 추가한 가구원 수의 중위소득 50%) *취업특례의 경우 160%	▪일반가구:기준중위소득의 80% ▪취약가구:기준중위소득의100% *취약가구:65세이상, 18세미만, 장애등급1~4급, 국가유공자 등 상이등급1~3급주1)인 자로 구성된 가구 주1)「국가유공자등예우및지원에관한법률시행령제14조제3항」에 해당(준용)하는자 중 3급 이상 (1~3급)의 상이등급 해당자
9. 공적이전소득 공제	▪저소득층 복지급여(기초연금 등), 가구특성에 따라 지급되는 공적이전소득(입양특례법에 따른 양육보조금 등)	▪월정전승 지원금, 각종 공연전시행사 지원금, 전승 장비 교재 재료비구입제작비 지원금, 특별지원금(작품 구입비용), 보유자 위로금 등 문화재청 지급 지원금	▪기본금, 장려금 및 주거지원금 등 정착금 재산가액 산정에서 제외(단, 특례기간 중)	▪국가보훈처 지급 간호수당, 생활조정 수당은 공제

*자료: 2020년 의료급여사업안내, 2020년 국민기초생활보장사업안내

2) 의료급여 제도에 따른 1종의 경우 근로능력평가를 적용하나 타법 수급자는 적용하지 않음

국민기초생활보장법에 의한 의료급여 수급권자의 경우 근로능력 평가를 통해 1종과 2종으로 구분하여 자격을 부여하나 타법에 의한 의료급여 수급권자 선정 시에는 소득기준이 없거나, 기준 중위소득 50∼100%를 적용하고 근로능력도 별도로 보지 않는 완화된 기준을 적용하여 일괄 1종 자격을 부여하고 있다.

< 일반 수급자와 타법 수급자간 선정기준 차이 >
구분	소득·재산기준	기준중위소득	부양의무자	근로능력유무
일반 수급자	적용	40%	○	○
타법 수급자	△*	50~100%	×	×

그러나, 역설적으로 의료급여는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민들에게 발생하는 질병, 부상, 출산 등에 대해 국가가 의료서비스를 제공하기 위한 제도로 운영하며 수급권자를 1종수급권자와 2종수급권자로 구분하여 수급자 종별 본인부담 수준도 달리 정하고 있는 실정이다.

< 수급자 종별 본인부담 수준 >
구분		1차(의원)	2차(병원, 종합병원)	3차(상급종합병원)		약국
1종	입원	없음	없음	없음		-
	외래	1,000원	1,500원	2,000원		500원
2종	입원	10%	10%	10%		-
	외래	1,000원	15%	15%		500원

이렇듯, 공공부조의 제도 목적과 취지에서 벗어난 다른 법령에서 보호가 필요한 대상자에 대해 시혜적 지원수단으로 의료급여를 본래 목적대상보다 더 폭넓게 지원하는 것은 재원 관리 효율성과 제도운영의 합목적성에도 저해가 발생한다,

이에 의료급여제도의 저소득층 의료보장 취지 및 「국민기초생활보장법」상 수급자와의 형평성 등을 고려하여 소득인정액 산출과 근로로능력평가 방식 적용을 위한 타법수급자 자격구분 방식 개선을 검토할 필요가 있다.

3) 의료급여 타법수급자 진입기준 개선방안

현재 국가유공자 의료급여 선정기준은 일반국민 의료급여 선정기준과 다음 두 가지 측면에서 다른 점이 있다.(「국가유공자 의료급여 선정기준에 대한 합리적인 방안 연구」 (보훈처, 2019)

첫째, 소득인정액 산출방식이다. 재산의 소득환산율이 일반재산/금융재산/자동차 모두 월 0.333%로 일반 국민에 비해 낮은 비율을 적용받으며, 기본재산액, 금융재산 공제, 근로소득 공제, 재산산정에서 제외되는 자동차 기준 등의 측면에서도 일반국민에 비해 관대한 기준을 적용받고 있다.

두 번째로는 소득인정액 상한기준이다. 소득인정액 상한기준이 일반가구는 중위소득 80%, 취약가구는 중위소득 100%로 일반국민(중위소득 40%)에 비해 높은 수준이다.

기존에 수급자의 보장범위와 혜택 수준 등을 고려하여 장기적으로는 소득인정 기준을 일반 국민에게 적용되는 중위소득 40% 수준을 고려하여 각각 다르게 운영되고 있는 기준을 정비할 필요가 있다,

아울러, 일반국민에게는 근로능력을 평가하여 1종과 2종으로 구분하여 적용하는 기준에 대해서도 국가유공자 등 타법수급자에게도 적용하여 2종수급권을 부여할 수 있어야 한다.

다만, 제도 개편의 수용성과 의료급여 지원 정책의 중요성 등을 고려하여 신규수급자부터 단계적으로 근로 능력을 평가할 수 있도록 관련 법령을 개정하여 타법으로 의료급여 수급권을 받고자 하는 신규수급권자부터는 2종을 부여하는 제도 개편을 제언한다.

우선, 근로 능력 평가 적용 현행기준을 신규 진입하는 타법수급자에게 적용시 변경되는 내용은 다음과 같다.

현재		변경
▪ 근로능력유무 고려없이 모두 1종 수급권 ▪ 의료급여기관 이용시 1종 본인부담		▪근로능력유무에 따라 1·2종 자격부여 ▪의료급여기관 이용시 1·2종 본인부담

타법 의료급여수급권자 중 매년 신규로 수급권을 신청하는 대상자는 연평균 6.9%인 6천5백여명 수준이다. 국가유공자와 북한이탈주민이 다수를 차지하고 있으며 다소 감소 추이도 보인다.

< 타법 신규수급자(취득자) 유형별 현황 >							(단위 : 명, %)
구분	2016	2017	2018	2019	2020	2021		연평균
타법 전체	98,655	97,191	93,316	95,570	90,415	86,053		93,533
타법 신규(%)	7,304 (7.4%)	6,984 (7.2%)	7,284 (7.8%)	7,357 (7.7%)	5,336 (5.9%)	4,872 (5.7%)		6,523 (6.9%)
국가유공자	2,656	2,730	3,178	3,512	3,474	3,817		3,288
북한이탈주민	3,644	3,339	3,177	3,098	1,307	503		2,511
무형문화재	1	2	5	2	-	10		3
광주민주화	140	197	196	153	139	174		167
의사상자	58	23	68	20	24	19		35
입양아동	541	493	410	394	295	220		392
노숙인 등	264	200	250	178	97	129		186
이재민	-	55,694	31,496	11,000	1,122	1		-
주1) 타법전체: 연도말기준 타법 수급권자 주2) 타법신규: 연도 내 타법 수급권자 이력이 있으나, 직전 3년 타법 수급권자 이력이 없음 <출처: 보건복지부 의료급여관련 내부자료 2022>

< 타법 신규수급자(취득자) 연령별 현황 >						(단위 : 명, %)
구분	계	18세이상 ~65세미만(%)	18세미만	65세이상	이재민
연평균	6,523	3,305(50.6%)	984	1,953	-
2016	7,304	4,295(58.8%)	1.682	1,327	-
2017	6,984	3,902(55.8%)	1,533	1,549	55,694
2018	7,284	3,954(54.2%)	1,408	1,922	31,496
2019	7,357	3,735(50.7%)	1,378	2,244	11,000
2020	5,336	2,322(43,5%)	960	2,054	1,122
2021	4,872	1,624(33.3%)	626	2,622	1
<출처: 보건복지부 의료급여 관련 내부자료 2022>

법령을 개정하여 제도 개편시 타법 의료급여 수급자는 연령별로는 18세이상~65세미만 대상은 연평균 50,6%인 3천3백여명으로 일반수급자와 동일한 기준으로 근로능력 평가를 받고 진입한다면 2종 수급권 적용 대상은 신규진입 수급자 중 절반 수준으로 예상된다.

2020~2021년 코로나 영향으로 북한이탈주민이 감소한 듯 보이는 바, 국가유공자와 북한이탈주민을 합한 경우 근로능력이 있는 18~65세미만 대상은 3천~4천여명으로 타법 1종 수급자의 절반이 2종 수급자로 전환될 수요로 보인다. 향후 기존 및 신규 수급자가 본인부담이 거의 없는 1종에서 2종으로 전환될 경우에도 이용하고자 하는 의료를 비용부담으로 이용 제한이 발생하지 않도록 기존에 운영되는 다양한 의료지원 정책들을 활용할 수 있도록 안내 등 병행해 나가야 한다.

< 타법 신규수급자(취득자) 연령별/대상별 현황 >							(단위 : 명)
구분		2016	2017	2018	2019	2020		2021
전체		7,304	62,678	38,780	18,357	6,458		4,873
18세미만	소계	1,682	12,147	5,678	2,216	1,031		627
	국가유공자	275	222	205	205	255		156
	북한이탈주민	803	771	733	729	364		199
	광주민주화	54	47	52	50	43		50
	이재민	-	10,614	4,270	838	71		1
	의사상자	10	-	8	-	3		1
	입양아동	540	493	410	394	295		220
18세이상 65세미만	소계	4,295	3,902	3,954	3,735	2,322		1,624
	국가유공자	1,149	1,048	1,151	1,150	1,221		1,104
	북한이탈주민	2,788	2,526	2,394	2,323	915		283
	무형문화재	-	-	4	1	-		3
	광주민주화	71	128	123	78	80		107
	의사상자	37	20	47	17	18		12
	입양아동	1	-	-	-	-		-
	노숙인 등	249	180	235	166	88		115
	이재민	-	37,918	22,103	5,733	528		-
65세이상	소계	1,327	8,711	7,045	6,673	2,577		2,622
	국가유공자	1,232	1,460	1,822	2,157	1,998		2,557
	북한이탈주민	53	42	50	46	28		21
	무형문화재	1	2	1	1			7
	광주민주화	15	22	21	25	16		17
	이재민	-	7,162	5,123	4,429	523		-
	의사상자	11	3	13	3	3		6
	노숙인 등	15	20	15	12	9		14
출처: 보건복지부 의료급여 관련 내부자료 2022

타법 의료급여 수급자에게 근로능력 평가를 하는 제도 개편을 한다면 그 수요는 크지 않더라도 의료급여제도를 법에서 정하고 있는 저소득층의료보장 취지에 따라 적정 운영이 가능하고 「국민기초셍활보장법」에서 정하고 있는 수급자와의 형평성 제고가 되는 효과가 생긴다.

4) 의료필요에 따른 의료급여 타법 수급자 선정

의료급여 일반 수급자는 국민기초생활보장법에 의해 “의료필요도가 상대적으로 높은”대상자로 희귀난치성질환 등록자, 중증질환(암환자,중증화상환자)등록자, 근로무능력가구, 시설수급자자를 1종 수급자로, 그렇지 않은 대상자의 경우 2종 수급자로 구분하고 있다.

반면, 의료급여 타법 수급자의 경우 “의료필요도(근로능력)”와는 관계없이 모든 대상자가 1종 수급자로 부여하고 있다.

국가유공자 등의 경우 국가적 기여의 형태를 “신체적 희생”과 “공헌”을 반영한 경우 “신체적 희생”에 의한 대상자는 의료필요와 관련이 높지만, “공헌”에 의한 대상자는 의료필요와는 관련성이 낮을 수 있다. 따라서 의료필요에 따른 의료급여 1종을 부여하는 방안 마련이 필요로 된다.

<타법 의료필요도 유무별 분류>
의료필요도		타법수급자유형
본인	가족
●	× (유가족)	국가유공자, 보훈대상자, 의사상자, 5.18민주화운동
▲	× (유가족)	독립유공자, 북한이탈주민
×	× (가족)	무형문화재, 무형문화재 명예보유자
×		이재민, 입양아동, 노숙인

Ⅵ. 정책적 시사점 및 한계

의료급여제도는 「국민기초생활보장법」에 따른 의료수급권자을 정할 때 대상자가 속한 세대 구성원의 연령 또는 근로능력 등 일정 요건을 충족한 경우 중증질환 등에 한하여 1종 수급권자로 하며 그 외 2종 수급권자로 정하여 운영 중이다. 이러한 제도 기본원칙을 고려하여 국가유공자 등 다른 법에서 의료급여 수급권자를 신청할 경우에도 마찬가지로 소득과 근로능력을 평가받고 진입하여 일반 의료급여 수급권자 간 형평성을 제고하여 운영하는 것이 합리적으로 보인다.

다만, 그 간 오랜 기간 국가유공자 등 국가기여도 등을 고려하여 일괄 1종 수급권을 부여한 상황을 고려하여 기준 정비의 우선순위와 기존과 신규수급자를 구분하여 단계적 개편 측면에서도 고려는 필요하다.

의료비용의 부담으로 인하여 필요한 기본적인 의료를 이용하지 않아 건강이 더 나빠지거나 국가에 대한 헌신의 가치를 자칫 평가받는 상황으로 보여질 경우 국민적 갈등을 유발할 수 있어 신중한 검토를 통해 단계적 개선을 통해 제도의 목적과 합리적 운영이 이루어질 수 있도록 추진해 나갈 것을 제언한다.

참고문헌

국가보훈처(2019). 국가유공자 의료급여선정기준에 대한 합리적인 방안 연구. 보훈처

국민건강보험공단(2022). 의료급여통계연부. 보건복지부

나영균․김수진․임승지(2021). 건강보험과 의료급여의 합리적 역할설정방안 연구. 국민건강보험공단

신현웅 등(2017). 의료급여 제도 평가 및 기본계획 수립 연구. 보건복지부

이현주 등(2018). 한국 의료급여 40년사. 보건복지부․우성대학교

정현선 등(2015). 의료급여 타법 수급자 현황 및 개선방안. 보건복지부․한국사회보장학회

정형선 등(2019). 지속가능한 기초의료보장체계 구축방안 연구. 보건복지부․연세대학교

정형선 등(2021). 의료급여 타법 수급자 자격관리 개편방안 연구. 보건복지부․연세대학교

한재명․김성수(2016). 복지사업 확대에 따른 지방재정 현안과 개선과제. 국회예산정책처

보건복지부(2020). 2020년 의료급여사업안내. 보건복지부

보건복지부(2020). 2020년 국민기초생활보장사업안내. 보건복지부

보건복지부(2021). 2021년 의료급여업무통계집. 보건복지부

보건복지부(2022). 2022년 의료급여사업안내. 보건복지부

보건복지부(2022). 의료급여 업무 통계집. 보건복지부