정신질환자의 심리치료 프로그램 활동이 스트레스 변화에 미치는 효과에 대한 연구

손 승 현(인천구치소 의료과)

제출 : 2024. 2.

<제목 차례>

제 1장 서론 ···························· 1

제 2장 본론 ···························· 3

제 1절  정신질환자 종류 및 치료 방향에 대한 일반론  ········ 4

1. 정신건강의 이해

2. 주요 정신질환 종류 및 질환별 특징 및 치료

3. 스트레스에 취약한 우울증 관련 정신질환 약물치료

4. 정신질환관련 범죄 발생의 원인과 범죄 유형

제 2절 심리치료 프로그램 실행 사전·사후 효과성 평가

·································· 12

1. 스트레스와 우울, 불안과의 상관성

2. 교정시설에서 실시하고 있는 심리치료 프로그램의 종류 및 특징

3. 심리치료 후 스트레스와 우울등 사전·사후 비교 평가(인천구치소 심리치료팀)

제 2장 결론 ···························· 38

각론  ······························· 49

1. 최근 국내적으로 많은 관심을 받고 있는 케어팜(원예치료) 소개

※ 참고 문헌   ··························· 51

제 1장 서론

“스트레스는 만병의 근원이다”라는 말이 있다. 정신질환이 스트레스로 인하여 발병되거나 악화될 수 있다는 근거는 스트레스 취약성 모델(strss-diathesis model)로 설명된다. 스트레스에 취약하다는 말은 스트레스를 받아 이를 극복하지 못하고 그로 인해서 유전적이든 환경적이든 과도한 스트레스로 인해 병이 생기는 것을 말한다. 이를 흔히 “ 깨어진 도자기”에 비유하기도 한다. “깨어진 도자기의 비유”란 도자기가 이미 깨어져 이미 금이 간 상태의 도자기가 아무런 물리적 자극을 받지 않는 안전한 환경에 있을 경우 그 도자기는 완전한 형태의 모양을 그대로 유지될 것이나 만약 외부적인 부정적 자극(일종의 감당하기 어려운 심한 스트레스)에 지속적으로 노출이 되었을 때 그 금이 간 부분이 견디지 못하고 결국은 깨어진다는 것이다. 그렇다면 교정시설에 수용되어 있는 수용자들은 이와 같은 스트레스에 좀 더 취약한 조건이라 할 수 있다. 먼저 인신의 구속을 당하여 신체적 자유를 박탈당한 상태이며 교정시설 내의 처우라는 것이 협소한 생활 공간에서 낯선 수용자와 같이 하루 종일 같이 생활하며 구금되어 있는 상황이 바깥에서 누리던 자유로운 삶에 비해 더 났다고 볼 수 없는 것은 너무나 자명하기 때문이다. 이러한 상황에서 정신질환자에 대한 심리치료 프로그램이 이루어지고 있는 곳은 심리치료센터와 심리치료과가 있는 교정시설에서 행해지고 있는 것이 현실이다. 앞선 통계자료에서도 알 수 있드시 정신질환을 가진 수용자의 교정시설 입소자의 수가 점점 늘어나고 있는 추세이다. 그래서 정신질환자가 현재 우리소에서 어떤 진료와 처치를 받고 있으며 그에 따라 초래되고 있는 과도한 인적, 물적 관리비용과, 행정적 문제점을 알아보고 만약 심리치료가 이들의 증상을 완화시키는데 도움이 된다면 이에 교정기관에서 늘어나는 정신질환 수용자의 관리에 좀 더 용이할것이란 생각이 들게 되었다. 그래서 구치소 특성상 심리치료 프로그램을 충분히 수행할 수 있는 인적, 물적 요건이 갖추어져 있지 않아 그나마 정신질환에 관련이 있는 심리치료 프로그램이 마약류 사범을 대상으로 하는 마약수용자심리치료프로그램이 실행되고 있어 이를 바탕으로 심리치료프로그램이 스트레스 완화에 미치는 긍정적 효과에 대해 알아보고 스트레스와 우울, 불안에 상관성이 많은 연구를 통해 익히 밝혀진 사실이지만 이번 연구를 통해 비교하여 알아보기로 하였다. 물론 이 비교 자체로 그 결과치가 어떤 절대적인 판단의 근거가 되진 못할 것이다. 그러나 이러한 노력이 앞으로 교정시설에서 행해지고 있는 심리치료프로그램에 대한 관심을 증가시키고 전 교정시설에서 정신질환수용자에 대한 심리치료프로그램이 진행될 수 있을 만큼 재도의 개선 및 기관의 여건이 나아지길 바라며 이 보고서를 작성하였다.

제 2장 본론

제 1절 : 정신질환자 종류 및 치료 방향에 대한 일반론

1. 정신건강의 이해

1) 정신건강의 개념

세계보건기구World Health Organization, WHO의 건강 개념을 근간으로  정신건강에 대해 언급해 보자면, 개인이 사회의 일원으로서 안정적인 직장생활을 영위하고 가족의 행복을 지키고 자아를 실현하며 지역사회에 기여할수 있고 일상적인 삶의 영역에서 좀 더 윤택하고 생산적으로 일할 수 있기 위해서는 무엇보다 중요한 것은 스트레스에 잘 대처해야 한다. 정신건강의 평가는 Marie Jahoda에 의하면 자신에 대한 긍정적 태도(Positive attitudes toward self), 성장 및 발달 과정에서의 자기실현(Self-actualization), 통합(Integration), 자율성(Autonomy), 현실 지각(Perception reality), 환경의 지배( Environmental mastery)에 영향을 많이 받는다고 한다.

2) 정신장애

정신장애는 어떤 기질적 기능손상 뿐만 아니라 극심한 스트레스에 의해 유발되는 생각과 감정 및 행동의 변화로 나타나는 불건강 상태라고 할 수 있다. 정신질환은 극심한 스트레스, 불구, 혹은 고통이나 불구의 위험, 자유 상실의 위험에서 나타나는 임상적으로 의미 있는 행동적·심리적 증후군을 말한다.

3) 정신생물학

뇌의 기능을 정신생물학 개념으로 접근하면 뇌의 각 영역에 대한 해부학적 접근을 통해 각각 뇌의 어느 영역이 어떤 역할을 수행하는 가 하는 연구를 통해 밝혀진 내용을 통해 정신질환을 이해하고 치료에 접근하는 학문이다. 뇌구조적 역할에 대해 기존연구로 밝혀지고 정리된 것을 살펴보면 전두엽은 사고를 조직하고, 도덕적 행동과 신체운동을 조절하며 두정엽은 감각을 해석하고 장소에 대한 지남력에 관여한다고 한다. 후두엽은 시각 해석에 필요한 구조 ,측두엽과 함께 기억,언어생성 조정하는 것으로 알려져 있으며 측두엽은 듣기와 기억에 관여하는 것으로 되어있다. 좀 더 구체적으로 들어가면 번연계라는 것이 있는데 이는 주관적인 감정 경험 및 감정상태에 관련된 신체기능변화에 관여하며 기억과 관련된 지각과 감정 처리과정에 또한 연관되어 있다는 연구결과가 있다. 소뇌는 운동계의 일부로 평형감각, 근육긴장도,자세조절,수의적 운동의 조정하며 인지적,행동적,감정적 기능과 관련이 되어 있으며 도파민 전달이 억제되어 파킨스병과 피질하 치매 발생에 관여되어 있다고 한다. 중뇌는 청각, 시각 반응을 중개하는 역할을 하며 운동반응의 무의식적인 조절중추이며 추체외로계를 통해 운동과 조정에 대한 정보가 대뇌에서 척수까지 전달된다. 항정신병 약물의 부작용인 파킨슨 증후군, 정좌불능증, 지연성 운동장애 유발이 이 중뇌와 관련되어 있는 추체외로계와 밀접한 연관이 있음이 밝혀지며 이에 많은 연구가 이루어지기도 하였다. 뇌교는 소뇌와 대뇌를 연결하고 중뇌를 연수까지 연결, 호흡수 조정하며심박동,호흡,연하,구토,기침,재체기 등 중요한 반사 중추이며 청반은 노에피네프린 생성해주는 뉴론으로 스트레스, 불안 등 충동적인 행동과 연관되어 있다고 한다. 번연계는 주관적인 감정 경험 및 감정상태에 관련된 신체기능변화에 관여하고 기억과 관련된 지각과 감정 처리등의 역할을 하며 번연계의 장애는 치매에 수반되는 기억상실과 정신증 혹은 조증행동에서 나타나는 기분과 충동 조절 장애를 유발할 수 있다.

4) 주요 신경전달물질 관련 특징

도파민은 쾌감을 느끼는 활동이나 상황에서 분비되는 신경전달물질이며 복합적인 운동행동에 관여하고 과다 분비될시 조현증,기분장애등을 일으키며 노에피네프린은 환경인식,주의력 학습, 기억 및 각성조절 기분장애등에 관여한다. 에피네프린은 뇌에 제한적으로 존재하지만 어떤 위기가 닥쳤을 때 싸울것인가? 아니며 도망칠것인가? 라는 투쟁-도피 반응에 관여한다고 알려져 있다. 세로토닌은 기분, 불안 , 정신병적 음성증상 영향을 주며 증가시는 불안장애가 나탈날 수 있고 감소시에는 우울감이 높아지고 자살사고 및 공격성이 증가할 수 있다고 한다. 히스타민은 스트레스와 밀접한 연관성이 있으며 증가시 알레르기 반응, 불안, 짜증등으로 표출될 수 있다고 한다. 아세틸콜린은 수면각성주기에 영향을 미치며 흥분성과 억제성에 관여하고 근육의 활동 신호, 수면장애,치매 등에 영향을 준다. 글루타메이드는 흥분성 아미노산으로써 높은 농도에서 신경독성 효과 있으며 알츠하이머 병과 연관성이 있다. GABA는 억제성이 있으며 신체활동을 지연시키고 치매,조현증과 연관성이 있다. 펩티드는 이차적인 메신저 역할을 하고 통증반응을조절,알츠하이머병에서 동작장애등에 연관되어 있다.

5) 정신건강간호의 윤리와 법

정신질환자는 일반인의 관점에서 보면 예측이 어렵다는 인식이 강하다 따라서 그들은 무슨일을 벌일지 모르는 위험한 사람들 이라는 편견에 사로잡히게 된다. 그게 왜 편견이야? 각종 뉴스나 메스미디어에 정신질환자가 아무 상관도 없는 사람에게 테러를 가하는 일명 “뭇지마 폭행”같은 사건이 수시로 보도되고 이슈화 되어 우리가 그 사실을 심심치 않게 접하고 있지않나? 라고 반문할 수 있다. 그러나 실제로 정신질환자가 사회에 일으키는 범죄의 빈도와 강력범죄율에서 일반인보다 더 높지 않다는 연구결과는 거의 학계에서 기정 사실로 받아들이고 있다. 즉 정상인의 기준으로 정신질환자를 비정상적이며 잠재적 범죄자라고 여기는 편견에서 벗어나야 한다. 정신질환자는 인간으로서의 존엄성과 자율성 및 자유를 존중받아야 하고 전문화되고 질 높은 정신건강서비스 이용으로 제약을 최소화하는 환경과 차별받지 않는 합당하고 공정한 대우를 받아야 한다고 국제인권위원회는 말하고 있다. 정신간호사는 정신질환자 인권보호와 인권적 민감성을 향상시키기 위해 관련법령을 숙지하고 적용하며 정신질환자가 지역사회에서 더불어 살아갈 수 있도록 노력해야 한다. 이러한 취지에서 정신간호사의 역할(정신간호실무)에 대해서 한국간호교육평가원(2017)에서는 정신전문간호사의 임무를 다음 9가지로 기술하고 있다. ① 자료수집 ② 임상 의사결정 ③ 치료적 중재 ④ 응급상황 관리 ⑤ 교육 및 상담 ⑥ 환경 및 자원관리 ⑦ 전문직 발전참여 ⑧ 조정 및 협동 ⑨ 연구등이다. 이쯤에서 정진질환 치료의 역사를 살펴보지 않을 수 없다. 정신질환자 치료의 역사를 살펴봄으로써 현재 우리가 맞닥드리고 있는 그들의 치료환경에 대해 당연시 되는 것들이 얼마나 많은 시행착오와 노력으로 발전하게 되었는지 다시금 깨닭게 되는 계기가 될 수 있기 때문이다.

2. 주요 정신질환 종류 및 질환별 특징 및 치료

1) 정신질환의 개념과 정의

정신질환에 대한 정의는 매우 다양하다. 정신보건법에 따르면, 정신장애는 ‘기질적 정신병을 포함한 정신병, 인격장애, 알코올 및 약물중독, 기타 비정신병적 정신장애를 가진 자’로 정의하고 있었으나, 정신건강증진법으로 개정되면서 정신장애인을 ‘사고장애, 기분장애, 망상, 환각 등 정신장애로 인하여 독립적으로 일상생활을 영위하는 데 중대한 제약이 있는 사람’으로 한정하고 있다. 장애인복지법에서는 정신장애를 발달장애 또는 정신장애로 발생하는 장애로 정신장애, 정신분열병, 분열형 정동장애, 양극성 정동장애 및 반복성 우울장애에 따른 감정조절, 행동, 사고기능 및 능력의 장애로 인하여 일상생활이나 사회생활에 상당한 제약을 받아 다른 사람의 도움이 필요한 사람으로 정의하고 있다. 형법에서는 정신장애와 관련된 개념으로 심신장애, 심신상실, 심신미약 등 다양한 표현을 사용하고 있다. 미국정신의학회(American Psychiatric Association: APA)는 정신장애와 관련하여 정신장애 진단 및 통계편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition: DSM-5)에서 ‘정신장애는 개인의 인지, 정서 조절, 행동상의 임상적 장애를 특징으로 하는 증후군으로 개인의 정신적 기능을 뒷받침하는 심리적, 생물적, 발달적 과정이 손상된 것으로 대개 사회적, 직업적 활동 시 발생하는 중대한 스트레스나 문제 정의하고있다. 정신장애와 정신질환은 일반적으로 같은 용어로 사용되고 있다. 교도관 중에도 오랬 동안 근무를 하여 수용자들의 이상행동을 자주 접해보아 그에 대한 경험이 많은 직원들이 실제 정신질환임에도 이를 단순 이상행동(abnormal behavior)으로 단정하고 이를 오히려 직원의 정당한 업무지시 불응으로 판단하기도 하고 또는 정신과 증상을 동반한 폭력적 행동을 질병이 아니라 다분히 의도적인 행동으로 받아들이고 괴씸죄를 추가하여 징벌을 집행하는 경우도 있다. 그렇기 때문에 교도관은 이들을 가장 가까이에서 거의 모든 시간을 관리하고 있는 직업의 특성상 정신질환에 대해서 어느 정도 소양을 갖추는 것이 필요하다고 생각한다. 그럼 이상행동과 정신장애에 대해서 좀 더 구체적으로 알아보면 이상행동은 인간의 거의 모든 심리, 인지, 행동역역을 포괄하는 개념이라고 한다. 그래서 이를 이것은 이렇다 하고 정의를 내릴 수 있는 것은 아니다. 일면 심리적인 측면만 보아도 어떻게 인간의 마음작용을 측정하고 판단할 것인가 라는 어려움에 봉착하게 된다. 무얼로 측정할 것인가? 이는 심리측정 도구를 연구하고 개발하고 그것을 활용하는 것에서 측정도구의 신뢰성과 정확성의 담보해야 된다는 어려움이 있다. 그 측정도구라는 것에 신뢰성과 정확성이 일정부분 확보된다고 해도 인간의 마음은 수시로 변한다. 그리고 어떻게 변하는지 인간은 모른다. 그리고 인간이 자신의 마음을 조절할 수 없다. 마인드 컨트롤이라는 것은 인간의 마음의 극히 일부의 특정 목적이나 의도에 따른 의지와 노력에 의한 마음조절의 일부분이고 이 또한 마음먹은데로 되지 않는 것이 인간이다. 인간의 마음은 분초를 가리지 않고 수시로 변한다. 사람의 마음은 하루에 열두번도 변한다’속담이 있드시 그 변화무쌍한 마음을 인간이 알아낸다는 것은 어렵고 또 정의한다고 것도 당연히 쉽지않다. 그러나 이를 연구하기 위해서는 연구자들은 인간의 다양한 심리적 측면을 사회적 부적응을 초래하는 정서적 특성이나 행동등을 이상행동이라 말하고 있고 그것에 대한 딱히 정해진 기준은 아직까지 없으며, 앞으로도 이는 쉽지않을 것으로 보인다.  현재 보편적으로 적용되고 있는 정상성과 이상성에 대한 기준은 다음의 4가지로 정의되고 있다(권석만, 2015: 27). 이상행동은 개인의 인지, 정서, 행동, 신체와 생리적 기능이 저하되거나 손상되어 원활한 적응에 지장이 초래할 때, 부적응적인 이상행동으로 간주될 수 있다(Wakefield, 1999). 현재 세계적으로 널리 사용되고 있는 정신장애의 분류체계인 정신장애의 진단 및 통계 편람 제5판에서는 여러가지 심리적 증상들이 현저한 사회적, 직업적 부적응을 초래할 경우에 한하여 정신장애라고 판정하고 있다(권석만, 2015: 27-28). 둘째, 이상행동은 그 개인이 격는 주관적인 통증과 불편감으로 그 사회에서 용인하지 않는 부적응적 행동을 반복하는 경우이다. 즉, 주관적 불편감과 개인적 고통의 수반이라 할 수 있다. 그 사회에서 용인하지 못할만틈의 이상행동은 아니지만 그 개인 스스로 너무 힘들어 하며 고통을 느끼는 상태는 이상행동으로 간주되기도 한다. 이상행동을 주관적 고통을 준거삼아 정의를 내리는 데는 여러 가지 난점이 있다. 먼저 심리적 고통이라는 것이 극히 주관적이며 연구자들이 이를 여러 가지 신뢰성 높은 도구를 개발하여 측정한다고 하여도 그 결과치는 어느정도 그럴것이라는 판단의 근거가 될 뿐이라는 것이다. 타인이 보았을 때는 정상적이지 못하게 느껴지는 여러 가지 행동을 하지만 정작 그 이상행동을 보이는 정신과 환자 입장에서는 전혀 불편감을 느끼지 못하는 경우도 있다는 것이다. 이러한 한계에도 불구하고 주관적 고통은 이상행동과 정신장애를 평가하는 중요한 기준이 되고 있다(권석만, 2015: 28-29). 셋째, 문화적 규범(social norm)의 일탈이다. 사람들은 어떤 사회에 속하기 마련이다. “로마에 가면 로마법을 따르라”라는 말이 있드시 모든 사회는 그 사회에 속한 사람들이 따라야 하는 사회문화적 규범이 있고 사람들은 자신이 속한 사회에 자의든 타의든 그 사회에 적응하기 위해 문화적 규범을 따르며 살아간다. 그러나 이러한 사회문화적 규범에 어긋나 행동을 하여 도저히 그 사회가 용인할 수 없는 행동들을 나타낼 경우 이상행동으로 규정된다.

그러나 문화적 기준이라는 것이 그 시대적 상황 영향을 받고 지역적 특수성에 따라 달라지는 관계로 어떤 준거를 가질 수 없는 것이기 때문에 이상행동에 대한 학자들의 견해가 반드시 기준이 될 수 없으나 큰 테두리 안에서 일정한 범위를 설정을 해야 그것은 학문의 영역에 속할 수 있는 조건이 되기 때문에 학자들은 많은 고민 끝에 그간 연구된 여러 성과들을 취합하여 합의된 기준을 마련하였으나, 이 또한 문화적 기준 역시 문화적 상대성, 문화적 규범이 바람직하지 못할 경우 등의 문제가 있다. 따라서 DSM-5는 다른 기준에 의해서 이상행동으로 평가되더라도 개인이 속한 문화나 집단에서 기대되고 용인되는 행동이라면 이상행동으로 판단해서는 안 된다고 규정하고 있다(권석만, 2015: 29-31). 넷째, 어떤 애매모호한 상태를 정의 내릴 때 그나마 마음편히 근거를 제시하고 싶을 때 그 근거의 준거로 내세우는 것이 통계일 것이다. 이른바 ‘비정상적’이라는 것을 나타내고자 할 때 도수분포표를 이용해서 전체 1의 값을 상정하고 중심과 많이 이탈한 수치는 오범위를 상정하여 처내는 방식은 아주 객관적인 것 같이 느껴지고 그럴 듯해 보이기 때문에 많이 쓰인다. 그러나 인간의 행동은 너무 방대해서 그 행동들에 대해 모두 어떤 통계적 기준을 만드는 것은 불가능하다. 따라서 통계적 기준이 곧 완벽한 준거일 수는 없고 전문가들이 그 판단에 참고사항이 될 뿐이며 어떤 절대적인 이론적 배경이나 타당성에 근거했다고 보기 어렵다. 그래서 어떤 행동이 이상하다거나 정상이다라고 주장하는 것은 전문가들 사이에서 굉장히 고민스러운 것이며 판단을 내리는 것 또한 매우 조심스러운 부분인 것이다. DSM-5는 정신지체와 학습장애를 비롯한 일부 정신장애의 경우에 통계적 기준을 적용하여 진단하고 있다(권석만, 2015: 31-32). 의학계에서도 정신과는 그동안 많은 연구가 있었음에도 불구하고 아직 불 명확하게 밝혀지지 않는 미지의 영역이 많다. 따라서 현재 이상행동과 정신장애에 대한 규정은 다양하다. 정신과 전문의들도 여러 가지 기준을 복합적으로 고려하여 이상행동을 판단하게 된다. 그렇기 때문에 일반인들은 이것을 제대로 판단하기는 어렵다. 또한 직업의 특수성상 정신질환자를 많이 겪어보게 되는 교도관도 섣불리 정신질환자라고 단정 짓거나 또는 정신질환이 원인이 되어 하는 행동을 정신질환이 원인이 아니라 본성이 나빠 수용생활 편익을 위한 행동을 한다거나 또는 악의적으로 직무방해를 하는 행동으로 몰아가서는 안된다는 말이다.  물론 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙」〔시행 2022.2.7.〕제220조(조사기간)④항 소장은 징벌대상행위가 징벌대상자의 정신병적인 원인에 따른 것으로 의심할 만한 충분한 사유가 있는 경우에는 징벌절차를 진행하기 전에 의사의 진료, 전문가 상담 등 필요한 조치를 하여야 한다. ⑤항 소장은 징벌대상행위에 대한 조사결과 그 행위가 징벌대상자의 정신병적인 원인에 따른 것이라고 인정하는 경우에는 그 행위를 이유로 징벌위원회에 징벌을 요구할 수 없다. 라고 하여 정신병적 원인에 따른 교정시설 내 범법이나 범칙행위에 대해 몰이해적인 수용관리를 막기 위한 최소한의 규정은 두고 있으나 그래도 이것만으로는 충분치 않은 것이 교정의 현실이다.

2) 정신질환의 원인

이상행동과 정신질환의 원인은 연구를 계속하고 있으나 이는 매우 다양하고 볼 수 있다. 그러한 이유로 많은 이론적 서로 다른 입장이 있고 그러한 다양한 입장은 이상행동을 설명하는데 있어 진실에 접근하는 단편만을 제공하고 있으나 그러한 다양한 입장이 모여 좀 더 진실에 근접하는 관점과 접근방식을 제공한다는 것에 대한 이의는 적지 않을 것이다. 사회문화적 입장은 개인이 속한 사회･환경적 요인에 의해 설명하고 있으며, 최근 이러한 여러 가지 입장에서 주장하는 원인적 요인을 통합하여 이상행동을 설명하는 생물심리사회적 입장과 체계이론적 입장도 있다(권석만, 2015: 37-39). DSM-5는 정신장애를 크게 불안장애, 강박 및 관련 장애, 외상 및 스트레스 사건-관련 장애, 우울장애, 양극성 및 관련 장애, 정신분열증 스펙트럼 및 정신병적 장애, 신체증상장애, 해리장애, 성격장애, 급식 및 섭식장애, 물질사용 및 중독 장애, 성기능장애, 신경발달 장애를 비롯한 20가지 범주의 장애로 나누고 있다(권석만, 2015:119-122). 하지만 아직까지 정신질환의 원인이 밝혀진 것이 적어 원인을 기준으로 분류하는데 어려움이 있다.

3) 정신질환 치료의 역사

원시시대에는 정신질환자를 귀신들림으로 간주하고 그들의 증상은 신의 저주와 처벌이라는 인식이 강했다. 고대 그리스-로마시대에 이르러 의사인 히포크라테스, 갈렌에 의해 정신질환을  과학적으로 접근하기 시작하였다. 중세와 르네상스시대는 정신의학의 쇠퇴기이다. 정신장애는 신의 노여움으로 간주하고 매질, 구속, 굶김등 비 인간적으로 그들을 관리하기에 바빴던 것이다. 17, 18세기는 정신의학의 제 1혁명기라고 한다. 도덕적 치료의 개념이 생기면서 환자의 처우의 인도주의적 개선을 부르짖던 Phillippe Pinel라는 학자가 나타나기 시작하던 시기이다. 19세기 프로이드의 정신분석이 등장하고 나서 이시기를 전신의학 제2혁명기라고 하고 20세기 크로로프로마진이라는 약물이 등장하면서 정신질환치료에 대한  Chlorpromazine therapy(1952)라는 이름 하에 현대 약물치료의 발달이 이루어지는 단초가 되었으며 이후 신경전달물질 체계이론이 발달하게 되었으며 또한 정신 재활에 관심을 촉발시키기도 하였으며, 모든 정신병은 약물로 조절이 가능하지 않을까? 라는 희망을 정신과 의사들이 가지게 되었던 시기를 정신의학의 제3혁명기라고 한다. 이후 지역사회정신건강운동(1953)이 M. Jones에 의해 본격화 되면서 정신의학의 제 4혁명기라고 한다.

3. 스트레스에 취약한 우울증 관련 정신질환 약물치료

1) 우울증이란 용어는 DEPRESSION에서 유래되었다. De(저하되다) + pression(pressure, 압력)의 합성어이다. 우울증을 정서영역과 사고영역, 행동영역의 특징을 보면 아래와 같다.

a. 정서영역

- 공감 능력이 떨어지고 무기력하고 활력이 떨어진다.

- 무슨일에든 흥미가 없고 내가 바보가 된 것 같은 느낌이 든다.

- 어떤 뚜렸한 이유가 없는 슬픔이 엄습하고 무감동하고 나락으로 떨어진 느낌     이 든다.

b. 사고영역

- ‘모든 것에 희망이 없다.’

- ‘모든 것은 내 잘못에서 비롯되었다’

- ‘내가 살아있는 것이 무슨 의미가 있나’

- ‘진득하게 어떤 사고를 꾸준히 할 수가 없다’

c. 행동영역

- 일상적인 일이 너무 힘들고 최소한의 일마저 수행하기가 어렵다.

- 어떤 일이든 버겁고 엄두가 나질 않고 행동으로 옮기기 어렵다.

- 타인과 대화하는 것에 흥미가 없고 누군가가 하는 질문에 일일이 답변하는 것     도 귀찮다.

- 안절부절 못하고 왔다 갔다 한다.

2) 우울증의 생물학적 요인

- 우울증에 관여하는 신경전달물질에는 여러 가지가 있는 것으로 알려져 있다. 그중에서 가장 중요하게 다뤄지고 있는 것이 멜라토닌과 세로토닌이라고 들 수 있다. 멜라토닌은 신경을 안정시켜주고 수면을 잘 할 수 있게 도와주는 물질로 알려져 있다. 뇌의 송과선에서 많이 만들어지는 걸로 연구 결과 밝혀졌으며 수면장애가 있을시 멜라토닌을 복용함으로써 수면의 양과 질을 개선시켰다는 연구보고가 발표되어 수면장애게 전문의의 처방을 받아 복용할 수 있는 약품으로 개발되었다. 미국에서는 전문의의 처방이 없이도 쉽게 구매사이트를 통해 구입할 수 있는 부작용이 거의 없는 약물이다. 그런데 멜라토닌이 뇌에서 적어지면 수면장애와 우울증등을 유발할 수 있다고 많은 학자와 신경정신과 전문의가 말을 하고 있는데 아이러니 하게도 수면장애가 계속되면 다시 멜라토닌이 활성화 되지 못하고 빈곤의 악순환이 된다는 것이다. 그래서 우울증은 수면과 밀접한 관련이 있게 되는 것이다. 수면장애를 가지고 있는 우울증환자가 많은 것과 우울증 심해지면 수면장애가 오는 것은 어쩌면 당연한 결과라 할 수 있다.  우울증에 가장 직접적인 영향을 미치는 신경전달 물질이 무엇인가? 라고 하며 바로 세로토닌을 들수 있다. 중증 우울증환자의 뇌를 연구해보니 세로토닌 수치가 많이 떨어져 있다는 사실을 알아 내었다. 이를 과학적으로 입증하기 위해서 인위적으로 세로토닌 수치를 저하시킬수 있는 환경을 뇌에 조성해 주었더니 우울증이 악화되는 것을 확인한 것이다. 이를 토대로 우울증에는 세로토닌이 중요하게 작용하고 또한 세로토닌이 뇌속에서 부족해지자 우울증이 악화되었으며 세로토닌이평소에소 충분치 않으면 우울증으로 이완될 가능성이 높다는 것을 근거삼아 뇌속에 세로토닌을 높일 수 있는 약물들이 계발되기 시작하였고 그렇게 해서 탄생한 것이 항우울증의 대표적인 치료제 SSRI(선택적 세로토닌 제흡수 억제제)라는 것이다.  노에피네프린(NE) 저하는 세로토닌 활성도를 저하시키는 작용을 한다고 알려져 있으며 우울증 환자에서 도파민의 활성도가 더 낮은 특징이 있다. 도파민을 감퇴시키는 병(파킨슨 병)은 우울을 야기하고, 증가시키는 약물인 (amphetamine)은 조증을 야기시킴.

a. 뇌의 기능은 혈액을 통해 공급되는 에너지원”포도당’에 의해 유지된다. 하지만 우울증 환자는 뇌 전체, 특히 전두엽(대뇌의 액측 부위)의 혈류량 ∙포도당 소비가 떨어진다.

b. 해마의 용량이 작다. 뇌 전체의 활동으로 지혜∙감정∙의지의 균형을 유지 하는데 우울증인 사람은 건강한 사람보다 ‘해마가 작다’ 는 몇 가지 보고가 있다.

c. 우울증이 처음 발병하는 초발 환자는 편도체 용량이 커진다고 보고 되어 있으며, 또 우울증의 발생기간이 길어질수록 대뇌피질의 바깥쪽에서 신경세포가 모여 있는 부분의 용량이 작아진다는 보고 있다.

3) 심리적 원인

실험연구에서 어떤 동물에게 피할 수 없는 인공적인 환경을 만들어 놓고 지속적으로 원하지 않는 혐오자극에 노출하게 해 놓으면 처음에는 그 불쾌한 자극으로부터 회피하려는 노력을 하게 되지만 만약 그 불괘한 자극이 자신의 의지로는 어쩔수 없는 상황이라고 인식되게 되고 더 이상의 회피 노력이 무의미하게 느껴질 경우 그 자극으로 부터 벗어나려고 애쓰는 시간과 노력을 더 이상 투자하지 않게 된다. 예를 들면‘목줄에 매여 있는 어린 코끼리’가 있다. 어렸을 때 단단한 기둥에 어린 코끼리를 목줄을 매어 묶어 놓으면, 그 코끼리는 처음에는 목줄에 의한 속박에 힘들어하며 목줄을 잡아당기며 탈출하려 애를 쓰지만 이후 그 노력은 아무 쓸모가 없고 자신은 그 속박에서 결코 도망칠 수 없다고 자포자기해 버린 후에는 그 코끼리의 목줄을 풀어 놓아도 도망은커녕 인간이 그 목줄을 컨트롤 할 수 있는 반경 외에 어디도 가질 않는다는 것이다. 이렇게 학습된 동물은 다른 환경에 놓이게 되어도 상황을 그냥 포기적 상황인식 외에 다른 상황으로 받아들이지 않게 되는 경향이 있다. 마찬가지로 우울증에 잘 걸리는 사람들은 과거의 경험을 통하여 자기 자신을 부정적으로 보며 자기 자신을 둘러싼 세상도 자신을 못살게 굴거나 요구만 하는 대상으로 부정적으로 인식하며 미래도 비관적으로만 생각하는 인지적 왜곡을 지니고 있는 경우가 흔하다고 한다.

존 볼비의 애착이론은 어린시절 주요 양육자와의 관계에서 경험한 상실 및 분리, 거부의 경험이 사랑 받을 수 없다는 인식을 가지게 한다고 한다. 그리고 울적한 기분의 정체는?“일하는 게 괴로워” “일 할 수 밖에 없어” “쉬면 나중에 일이 쌓일 텐데” “괴로워진다” “악 앗 벗어나고 싶어” “계속 빙빙 맴도는 생각”등이 끊임없이들며 울적한 기분을 느끼게 한다. 이런 것이 우울증에 특징이 될수 있다. 특히 “ 빙빙 맴도는 생각”은 우울증의 일반적인 특징이다.

4) 우울증의 역학

주요우울장애는 가장 흔한 정신장애 중의 하나이다. 여자의 경우 10-25%정도이고 남자의 경우 5-10% 정도가 주요우울장애를 가지고 있다고 한다. 한국에서 평생유병율이 3-5% 정도이며, 5-10%가 주요우울장애,  3-5%가 치료를 요하는 중증 주요우울장애로 추정된다는 질병관리청 통계가 있다. 시대, 사회, 민족에 상관없이 비슷한 정도로 발생 우울증은 매우 흔한 병이다. 주요우울장애는 남자보다 여자에서 2배 많다. 산후우울증, 갱년기 우울증, 생리전 증후군 등에서 알 수 있듯이 호르몬이 영향을 미쳤을 것이라고 학자들은 추정을 하고 있다. 그러나 이는 사회문화적 스트레스가 더 많으며, 이를 적절히 해소할 수 있는 방법이 제한적이라는 점 등이 제시되었고 따라서 사회문화적 심리적 접근이 필요하다는 의견이 제시되고 있다. 일반적으로 자살기도자의 70%는 정신장애를 가지고 있으며, 그 중 70% 는 주요우울장애 환자인 것으로 추정되고 중증 우울증의 15%가 자살을 시도하였다는 보고가 있다. 스트레스 문제와 주요우울증이 질병에 미치는 전반적 부담에 대해서 세계보건기구에 따르면 주요우울장애는 1990년에는 모든 질환 중 4위를 차지하였고 2020년에는 허혈성 심장질환에 이어 2위가 될 것임을 예고한바가 있다. 우울증을 방지하기 위해 가족의 부정적 경험에 의한 인지왜곡을 완화하고 부적응적 스트레스를 해소하기 위한 심리치료적 접근 방법은 의미가 있다고 학자들은 말하고 있다.

5) 우울증의 약물 치료

Ⅰ) 약 물 치 료: N,serotonna TCA (삼환계 항우울제)

1958년 첫 번째 TCA인 imipramine이 항우울 효과가 있다고 소개된 이후, 많은 TCA 계열 약물들이 개발되어 사용되어 왔으며 삼차 아민계 약물이라고 한다. 교정시설에서는 imipramine이 쓰였으나 TCA는 1990년 대에 SSRI(선택적 세로토닌 제흡수 억제제)가 사용되기 시작한 후에 그 사용이 점차 줄 어들고 있다. 이유는 진정, 입마름, 시야장애, 변비, 뇨정체, 기립성 저혈압, 빈맥, 부정맥 등 부작용이 만만치 않았기 때문이다. 특히 항콜린성증상 TCA약물에서 자주 나타났는데 아세틸콜린 수용체 중 하나인 무스카린 수용체에 대한 차단으로 발생한다고 알려져 있으며 증상은 입마름, 흐릿한 시야, 변비, 배뇨장애, 성기능장애 등이다. 주로 약물 투여 초기에 나타나며 시간 경과에 따라 이에 대한 내성이 생겨 부작용이 줄어들 수는 있지만, 심한 경우에는 적절한 처치가 필요하며 의사의 재진과 적절한 처방이 따라야 한다. 다음으로 심혈관계 부작용을 들수 있다. 알파 아드레날린 수용체 차단 작용이 있기 때문에 빈맥이나 기립성 저혈 압 등의 심혈관계 부작용으로 인한 저혈압 발생으로 넘어져 골절이나 외상이 발생할 수 있기 때문에 주의를 요한다. 특히 고유의 심장질환과 정신과 약물을 복용하여 발생한 부작용에 의한 허혈성 발작인지 주의해서 대처하지 않으면 안된다.

• 신경학적 부작용

– 경한 간대성 근경련증(myoclonus)를 유발할 수 있고, 과량 복용 시 간질이 유발될 수 있음

• 항히스타민 부작용

– TCA 계열 약물들은 항히스타민 작용을 통해 진정작용을 일으킨다.

– 진정작용은 복용 초기에 더 심하며 계속 복용하면서 점차 줄어든다고 알려 져 있다. TCA의 진정작용은 불면이나 불안, 초조와 같은 우울증의 부수 증상 에 오히려 도움이 될 수 있어서 지금도 위와 같은 증상의 치료를 위해 사용 될 수 있다.

– 또한 항히스타민 작용은 체중 증가를 유발할 수 있다.

Ⅱ) 약 물 치 료: MAOI 계열 약물

• 치료 효능

– MAOI 계열 약물들은 전형적인 양상의 주요우울증에 대하여 TCA 계열 약물들과 동등한 항우울 효과를 가지는 것으로 알려져 있다.

– 몇몇 연구들에서 MAOI 계열 약물들은 반응성 정동, 과수면, 과식, 거절에 대한 예민성 등을 특징으로 하는 비전형적인 양상의 주요우울증에 대해 특히 효과적이라고 보고되었다.

– MAOI 계열 약물들에 특징적인 고혈압 위기와 같은 중대한 부작용 가지 고 있음 MAOI(모노아민 산화효소 억제제)

• 치료 부작용

- 고혈압 위기 (hypertensive crises)

MAOI 계열 약물은 단가아민의 분해를 억제하는 작용을 통해 항우울 효과를 나타 낸다. 이 단가아민에는 tyramine과 같이 특정 식품에 많이 함유되어 있고, 고혈압 을 일으킬 수 있는 물질이 포함되어 있다. 그러므로 MAOI 계열 약물과 tyramine 이 다량 함유된 식품을 함께 섭취하는 경우에 심한 두통, 구역, 빈맥, 식은 땀, 경부 강직, 혼동 증상을 동반하고 심하면 뇌졸중과 죽음에까지 이르는 고혈압 위기가 발생할 수 있다. 이렇게 tyramine이 많이 함유된 음식에는 발효된 치즈나 고기, 이 스트 함유물 등이 있고, 교감신경 활성 작용이 있는 다양한 일반의약품도 병합할 경우 위험할 수 있다. 그러므로 MAOI 계열 약물은 철저한 식이 제한을 하면서 투 여되어야 하므로 사용에 제한이 많다.

moclobemide는 이런 부작용을 줄이기 위해 개발된 가역적 약물(reversible MAOI, RIMA)로서 고혈압 위기의 발생률이 다른 비가역적 약물에 비해 월등히 낮다. 국내 에서는 현재 RIMA만이 처방이 가능한 약물이다.

• MAIO 부작용과 대처방법

※ MAOI를 복용할 때 피해야 할 음식물들

1. 술 : 생맥주는 마시지 말아야 하며 포도주의 경우에는 하루 섭취량이 120ml 미만으로 해야 한다.

2. 과 일 : 아보카도(최근에 국내의 패밀리 레스토랑에서 많이 쓰는 재료), 바나나 껍질. 특히 바나나 껍질에는 많은 양의 tyramine이 함유되어 있다.

3. 발효음식물 : 콩으로 만든 간장과 기타 장류, 젓갈, 발효시킨 야채.

4. 세로토닌 증후군 – 세로토닌 증후군은 MAOI 계열 약물과 세로토닌에 작용하는 여러 약물들이 병합되 거나 충분한 시간을 두고 교체되지 않았을 때 발생할 수 있다. 보통 SSRI 계열의 약 물을 복용하다가 MAOI 계열의 약물로 교체할 경우 최소 2주간의 휴지기를 두어야 한다. 또한 반감기가 긴 SSRI인 fluoxetine에서 MAOI 계열의 약물로 교체하는 경우 에는 5주간이나 휴지기가 필요하므로 이에 주의하여야 한다.

5. 심혈관계 부작용 – 기립성 저혈압도 흔하게 관찰된다. 염분 섭취를 늘이거나 스테로이드 약물로 이를 조절할 수 있다. 또한 MAOI 사용은 부종의 발생과도 연관이 있는데, 이런 경우 지 지 스타킹을 사용하는 것이 도움이 된다.

6. 기타 부작용 – 체중 증가, 성기능장애, 두통, 불면 MAIO 부작용과 대처방법

Ⅲ) 약 물 치 료: SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제)

1. 치료 효능

– SSRI의 계열에 속하는 항우울제는 fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram(escitalopram), fluvoxamine 등의 약물이 현재 국내에서 사용되고 있다.

– SSRI는 1988년 fluoxetine이 처음으로 시판되었고 이후 우울장애, 강 박장애, 공황장애 및 기타 여러 질환의 치료제로 널리 선택되고 있 다.

– SSRI의 항우울 효과는 다른 계열 항우울제와 비슷한 효과를 가지는 것으로 알려져 있으며, 부작용 관련 내약성에 대해서는 SSRI 계열 약물의 내약성이 TCA 계열 약물에 비해 우수하다.

2. 약 물 치 료 부작용

• 신경학적 부작용

– SSRI 계열 약물들은 투여 초기에 일시적으로 편두통이나 긴장성 두통을 유발할 수 있다. 오히려 SSRI 계열 약물들은 지속적으로 투여했을 경우에 편두통을 호전시키는 효과가 있어 편두통 치료를 위해서도 사용된다.

– SSRI 약물들은 드물게 부장용으로 추체외로 증상이 유발되기도 한다. 추체로와 추체외로는 인간이 운동을 수행하는 과정에서 꼭 필요한 신경전달을 담당한다. 추체로는 하행운동신경을 담당하고 추체외로는 우리 말초신경(예를 들면 운동수행중에 우리가 해야될 활동을 말초부터 뇌까지 신호를 전달하여 최적의 운동을 수행할 수 있도록 도와주는 작용을 하게된다)에서 중추신경까지 서로 유기적으로 운동신경전달을 하여 정확하고 효율적인 운동을 수행할 수 있도록 하게 한다. 최근 일론머스크의 테슬라가 계발하고 있는 인공지능 이족보행 로봇이 에 처음 시연 당시는 잘 걷지도 못하여 연구자의 부축을 받으며 균형을 잡지 못하고 불안정하게 걸어 나오는 모습을 보여 발표회장에서 잔득 기대를 하고 나왔던 테슬라 주주나 관객으로부터 실망을 금치 못한 모습을 보여 주었다. 그러나 얼마전 2차로 발표한 인공지능로봇은 사람들을 경악하게 만들었다. 이유는 그 로봇이 걷는 것이 너무나 자연스러워졌고 심지어는 엄지와 검지로 계란을 집어든다음 반대손의 엄지와 검지로 그것을 옮겨 집는 작업을 수행했다는 것이다. 이는 인간으로 따지면 추체로의 하행 운동신경의 전달과 추체외로의 상행운동신경의 운동신경전달이 서로 신경정보를 전달하여 부드럽고 자연스럽고 최대한 효율적인 힘을 작용하게 하여 최소한의 에너지를 이용해서 최대한의 운동효과를 나타내기 위한 우리 인체의 작용의 하나인 것이다. 그러나 추체외로의 신경전달에 이상이 있을 경우 본인이 의도하지 않은 몸의 움직임이 나타난다. 다리에 힘이 들어가 이유도 없이 일어났다가 다시 앉는 행동을 하게 되고 주위에서 보면 마치 정서불안처럼 보이나 이는 정서상의 문제가 아니라 추체외로 신경전달의 문제가 있는 것은 아닌지 의심해 볼 필요가 있다. 즉 정신과 약을 먹는지, 만약 정신과약을 먹는다면 얼마나 먹고 있는지, 최근 증상조절이 잘 되지 않는 다는 이유로 정신과약이 늘지는 않았는지 의심해 볼필요가 있다. 이와 비스한 경로의 신체적 문제점은 근육이 과도하게 긴장이 되는 것이다. 이 또한 운동상행신경과 하행신경의 문제에서 오는 것일수 있다. 근육이 과도하게 긴장을 한다는 것은 운동을 효율적으로 하지 못하게 되고 몸의 발란스가 무너지게 된다. 근육들은 우리 몸의 균형과 발란스도 유지하고 있는 조직이기 때문에 만약 근육들이 서로 힘에 균형을 잡지 못하면 이는 심각한 신체활동의 문제를 보이게 된다. 예를 들면 턱근육의 발란스가 맞지 않아서 좌우의 힘이 어긋난다면 턱이 삐뚤어진다. 똑 등근육의 좌우의 근육의 힘의 발란스가 틀어진면 허리가 휘어지고 손까락의 힘을 적절히 쓰지 못하고 일정특정 근육이 과도하게 긴장을 하게된면 손까락을 집는 행동이 부자연스럽게 되고 손까락을 떨게 되고 걸음걸이가 불안정해지고 이는 마치 파킨슨 증상처럼 보여지기도 한다. 이와같은 추체외로 증상은 파킨슨 병을 가지고 있는 정신과 환자가 정신과 약물을 복용했을 때 특히 신경정신용제(조현병에 주로 쓰이는 약물이며 조현병 환자가 주로 보이는 특정 신경전달물질인 도파민을 차단하여 뇌속에 도파민을 감소시켜 증상을 조절하고 완하하는데 사용하는 신경정신과 약물)나 심지어는 항우울제를 과복용하는 경우에 이러한 추체외로증상을 더 잘 나타나는 경우가 많다. 이는 파킨슨 환자의 증상이 근본적으로 운동신경전달에 있어서 취약성을 보이는 기저질환을 가지고 있기 때문이다. 노인도 마찬가지이다. 노인도 이미 신체조직의 노화가 이루어져 있기 때문에 신경도 이에 비껴갈수 없다. 노인이 되면 특이 질환 진단을 받지 않아도 시력에 문제가 오고 손떨림, 보행장애등의 문제가 생기는 것은 어쩌면 당연하다고 할 수 있다. 그많큼 운동신경이 퇴화했기 때문이다. 그런 노인에게 정신과 약물의 투약은 당연히 운동신경전달에 문제가 올수 있다. 이는 상대적으로 더 쉽게 추체외로 이상이 올수 있다는 것이지 반드시 그러하다는 것은 아니다. 이는 많은 연구에서 밝혀지고 있으다. 즉 노인과 파킨슨 병이 있는 환자에서 정신과약물인 신경정신용제나 항우울제등의 약에 의해 추체외로 증상이 더 자주 유발될 수 있다라고 말하고 있다.

• SSRI 항우울제의 일반적인 부작용 □ 피부발진 □ 경련 □ 졸음 □ 구역질, 가슴쓰림, 구토,변비 □구강건조 □ 현기증, 기립성 저혈압, □졸음, 권태감 □ 심계항진, 빈맥, 사지떨림 □ 배뇨장애, 피부발진 □ 설피리드: 저혈압,떨림 체중증가

□ 트라조돈: 졸음 기립성 저혈압 구강건조 □ 구역질 □ 변비,설사 □졸음 □ 두통

• 성기능 부작용 – 모든 항우울제가 성기능 부작용을 일으킬 수 있으나, SSRI 계열 약물이 다른 계열 약물들에 비해 성기능 부작용의 발생 빈도가 높다. 성기능 부작용 에는 발기나 사정의 이상, 성욕 저하 등이 대표적이다. 그러나 성기능 문제는 주요우울장애로 인한 증상일 수도 있으므로 이것이 항우울제로 인한 성기능 부작용인지를 확실히 해야 한다.

• 프로작 . 졸로푸트프 - 체중저하

Ⅳ) 약 물 치 료: SNRI

• 선조체 신경경ㆍ장에 기저액손상으로 일어나는 운동장애에 쓰임

– Venlafaxine은 세로토닌 뿐 아니라 노르에피네프린의 재흡수도 억제하는 작용으로 항우울 효과를 가진다. 그래서 소위 SNRI (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor)라고 불리운다. 항우울효과가 다소 빨리 나타나고 멜랑콜리 양상을 보이는 중증의 우울환자에서도 효과적이라고 알려져 있다.

– venlafaxine의 대표적인 부작용은 SSRI에서 볼 수 있는 오심, 구토, 성기능 장애, 자극 증상 등을 모두 포함한다. 작용기전상 세로토닌 재흡수 억제 작용이 SSRI와 유사하기 때 문이다. 역시 이런 가벼운 부작용은 투여 초기에 흔하고 지속적인 복용에 따라 소실되는 경우가 많다.

– Mirtazapine은 중추신경계의 시냅스전 a2-아드레날린성 수용체를 길항함으로써 세로토닌계와 노르에피네프린계에 모두 작용하는 항우울제로 NaSSA(Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant)로 분류되기도 한 다. TCA에서 흔한 항콜린성 부작용이 없으며, SSRI에서 나타나는 불안유발이 없는 것으로 알려져 있다.

– Mirtazapine의 가장 흔한 부작용은 진정, 입마름, 체중 증가이다. 특히 진정작용이 강하여 주간 졸리움을 심하게 호소하는 환자들이 있다. 하지만 이 진정작용은 심한 불안, 초조 증상이 동반된 우울증 환자에서는 오히려 도움이 되는 경우도 많고, 투 여 초기에 심하다가 투여가 지속되면서 줄어든다. 요즘많이 쓰진 않는다.

-Trazodone은 교정기관에서 항우울제로 널리 쓰이는 대표적인 약물중 하나이다. 한마디로 약방의 감초라고 할 수 있다. 최근 교정기관에서 법부부지침에 따라 향정신성의약품을 제한하는 방침으로 나아가고 있어 더욱더 많이 쓰이게 되었다고 할 수 있다. 먼저 그 목적대로 항우울제로 쓰인다. 그리고 우울한 수용자는 수면장애가 동반되는 경우가 흔하다. 그래서 그런데 트라조돈은 수면을 돕는 작용도 한다. 그리고 충동조절장애나 기분장애등에서 오는 우울감의 해소로도 빠지지 않고 사용된다. 물론 정신과 약의 종류와 다양성이 부족한 교정기관에 특수성도 반영이 되었다고 할 수 있으나, 정신전문의 초빙정신과 진료를 통해서 처방되는 약에 패턴을 보아도 이와 별반 다르지 않다. 이는 각소마다 나름의 방식을 가지고는 있다. 예를 들어 어떤 소는 외부정신과 전문의가 진료를 하고 그 전문의가 속해 있는 병원이나 의원에서 약을 처방하여 차입약 형태로 교정시설에 들어와 투약되는 경우가 있고 우리소는 초빙진료시 관약에 한하여 교정정보시스템에 의해 약을 처방하고 우리소 의료과에 속해있는 약에 한해서 약을 처방하고 있기 때문이다. 그래서 초빙정신과전문의가 간혹 ‘증상은 심한데 증상 조절하기에는 정신과 약이 너무 없어 처방하기에 어려움이 있다’라는 토로를 하기도 한다. 그때 왠만하면 처방시 빠지지 않고 사용되는 것이 트라조돈이다. 트라조돈은 주로 세로토닌의 작용을 조절한다. TCA 약물보다 항우울효과가 다소 약 한 것으로 인정되며, 일반적으로 trazodone은 고용량을 사용하여 항우울 효과를 극대화 할 수 있다. 그러나 수면유도를 위해서는 25-100mg의 저용량을 사용하 거나 다른 항우울제와 병용하여 자주 사용되기도 한다. 내성이 없어서 남용의 우려가 많지 않고 안전하게 사용할 수 있다.

– Trazodone의 흔한 부작용은 변비, 입마름, 눈이 침침해짐, 졸음, 피로감, 두통, 기립성저혈압 등이 보고되었으며, 드물긴 하지만 음경강직증 (priapism)의 부작용이 발생하는 경우가 보고되고 있으며 이 부작용의 경우 응급처치를 요한다.

Ⅴ) 우울증에 도움이 되는 생활 습관

주로 낮에 할 수 있는 운동으로 세로토닌 분비를 증가시키고, 혼자 하는 것 보다 여럿이서 하면 재미나게 운동을 할 수 있다. 좋아하는 음식을 먹으면서 우울증을 날려버리는 것도 하나의 방법이다. 특히 감정 조절에 도움이 되는 식재료와 뇌에 영양소를 공급하는 오메가3지방산, 비타민 등의 풍부한 식품과 피로회복에 좋은 엽산 마그네슘, 아미노산 등 . . 우리 몸의 자율신경계 중 부교감 신경계를 활성화 시켜야 몸과 마음이 이완되고 충 분한 휴식을 취할 수 있으므로 부교감 신경을 활성화 시키기 위해 깊고 고른 복식 호흡을 통해 심신을 안정 시키는 것이 중요하다. 홀로 생활하는 사람이 생활 리듬마저 깨지면 더 힘들다 1) 제 시간에 잠자리에 들고 충분히 자고, 제 시간에 일어나고, 2) 먹을 때 먹고, 운동할 때 운동하고 스스로 잘 견디는 데 있다. “ 나만 외롭다” 고 생각하면 제때 밥도 안 먹고 화내면서 더욱 외롭고 피곤하게 느낄 수 있다. 생활의 리듬을 지키는 게 스트레스와 우울을 이기는 첫 걸음이다.

4. 정신질환관련 범죄 발생의 원인과 범죄 유형

보통 사람들은 ‘정신질환자’라고 하면 일반인들에 비해서 폭력적 행동이 훨씬 높을것이라고 생각하는 경우가 많다. 그러나 이는 반사회적 성격장애와 같은 극히 일부에서는 관련성이 높다는 연구결과가 있으나, 실제 연구결과 일반인 범죄자보다 오히려 폭력 행동을 하거나 범죄를 일으킬 확률이 높지 않은것으로 나타난 결과가 훨씬 많다는 것을 아래 소개하는 연구결과에서도 알수있다. 그런데 정신질환을 가진 환자들은 스트레스에 훨씬 취약하다. 스트레스가 정신과 질환을 유발하고 병증을 악화시킨다는 것은 지금까지 많은 연구 결과는 상식처럼 받아들여지는 것이 사실이다. 최근 교정시설내 정신질환 수용자 현황을 보면, 2010년 1,544명이던 정신질환 수용자는 2012년 2,177명, 2014년 2,560명, 2016년 3,296명, 2017년 3,379명, 2018년 3,665명, 2019년 4,748명으로 2010년 대비 3년 만에 약 3배로 증가하였다. 주요 정신질환은 양극성 정동장애, 조현병, 행동장애, 인격장애 순으로 많다. (교정시시설내 정신질환 수용자 관리 및 외국 입법례 2020.12. 형사정책연구원) 더군다나 정신보건법이 개정되면서 정신병원에서 치료를 받아야 하는 환자들은 입원시에 반드시 본인의 동의를 받아야 하며 만약 치료가 필요한데 본인이 완강히 거절하여 정신과의사의 진료를 받지 못하는 경우 환자의 정신병이 악화되어 그 심각성이 커지게 되고 환자 자신의 건강과 환자 주변인의 안전을 위해서도 어쩔 수 없이 강제 입원을 시켜야 하는 경우에는 정신과 전문인 2인의 진단을 받고 입원이 반드시 필요하다는 소견을 받아야 하며 보호입원은 가족보호자 2인 이상의 동의가 필요하다. 이처럼 2020년 형사정책연구원의 연구결과에 따르면 최근 정신질환자의 입원이 강화됨에 따라 입원 치료가 필요한 정신질환을 가진 환자들이 지역 내에서 정신과 진료 및 투약 받지 못한 채 사회에 방치되어 여러 가지 문제점을 야기하는 경우가 많다. 가깝게는 가족 구성원과의 갈등이 증폭되기도 하고 타인에 대한 어떤 특정되지 않는 이유등으로 표출되는 적대감으로 인한 범죄행위가 증가하고 있어 방화, 폭력, 살인 등 강력 범죄로까지 이어지고 있다고 한다. 전반적으로 볼 때 검찰청 범죄분석에 근거하면 전체 범죄자중 정신질환 범죄자가 차지하는 비중은 일반인보다 훨씬 적다는 것이다. 그러나 그 적은 범죄비율에서 강력범죄의 비율이 상대적으로 높다는 것은 다분히 심려의 대상이 될 수 있다. 이는 그들이 정신적 상담과 치료가 되어야 그들이 정신질환으로 비롯된 범죄를 낮출 수 있다는 반증인 것이기도 하다. 이는 개인의 문제로 치부할 수도 있지겠만 정신과 환자들이 일반인들에 비해서 스스로 자기를 케어할 수 있는 능력이 떨어진다는 것은 너무도 자명한 사실이 때문에 사회적 책임을 결코 무시할 수 없다는 것이다. 특히 정신과 질환 중 조현병 같은 경우는 가장 오해를 많이 받기도 하는 것이 사실이다. 조현병의 대표적인 증상은 환각과 망상이다. 그러나 대부분의 조현병 환자는 일반사람보다 선하다는 이미지가 강하다. 특히 음성증상의 경우 지나치게 융통성이 없다. 그들은 신호등은 파란색일 때 건너야 한다고 인식이 되면 절 때 빨간불일 때 그 횡단보도를 건너지 못한다. 대인관계를 잘 못하며 남에게 폭력적인 행동은 엄두도 못내는 것이 그들이다. 그러나 폭력성이 심한 양성증상의 조현병환자는 정말 위험할 수도 있다. 난 정신과 폐쇄병동에서 간호사로 꽤 오랫동안 근물을 했다. 그래서 정신과 환자에 대한 인사이트가 조금 있다고 말할 수 있다. 가끔 정신과 환자가 교정시설에서 난동을 부리면 일반 직원들은 그 환자가 부로 그런다고 말하는 경우가 있다. 사실일 때도 있다. 순전히 수용생활의 편익을 위한 목적으로 자신의 병증을 과장하거나 일부로 나폭한 행동을 일삼는 경우가 흔하기 때문이다. 그러나 진짜 정신과 환자는 느낌이 다를 때가 있다. 무엇보다 에너지의 차이가 엄청나게 크다. 그 행동이 병증이라고 인식하게 할 만한 행동을 일부러 하게 되면 금새 지친다. 즉 그 행동을 일관성있게 계속적으로 할 수가 없다. 그렇게 계속하는 것은 엄청난 정신적 육체적 에너지가 소모되는 일이다. 그러나 진짜 정신과 환자는 그 이상행동을 하는데 있어서 일관성이 있고 계속성이 있다. 왜냐하면 진짜 정신과 환자는 일부러 하는 행동이 아니라  자연스럽게 하는 행동이기 때문에 무리한 에너지를 소모하지 않는 것이다. 그래서 정신과 진료가 들어가서 투약이 이루어지고 하는 일련의 행위가 있기 전까지는 그 행동이 계속된다. 그냥 방치했을 경우에는 증상은 점점 심해질 수 있다. 일 예로 부모양친을 잔인하게 살해하고 피고인으로 입소한 수용자를 면담한 적 있다. 중학교 시절에 조현병 진단을 받았고 고등학교를 졸업하지 못하고 증상이 심해 사회생활은 잘 하지 못한채 부모 밑에서 20대 초반까지 지내고 있던 중 양친을 살해하게 된 것이다. 양친을 살해한 이유를 물의니 “엄마가 어느날 벰파이어처럼 보였어요. 갑자기 엄마의 얼굴이 변하더니 마귀로 변하는 거예요. 저는 무서웠어요” 라고 하며 기괘하게 얼굴을 찡그리며 오열하다가 갑자기 내가 언제 그랬냐는 듯 울음을 멈추더니 다시 자신이 어떻게 약을 먹게되었고 자신은 증상은 이러저러 했다고 말하는 듯 하다가 다시 이전과 같은 이상하게 얼굴을 찡그리며 또 엄마 얘기를 하며 오열하다가 다시 멈추곤 했던 수용자가 있었다. 나름 오랜 근무 경험을 통해서 정신과 환자를 많이 겪어보았다는 교도관 중 그 수용자는 진짜 정신과 환자가 아니라 자신의 죄를 감량하기 위해 정신과환자 흉내를 내고 있다는 의견을 표명하며 색안경을 끼고 그 수용자를 바라보며 비난을 하던 근무자를 많이 보았다. 그러나 그 수용자는 정신과전문의 진료를 받고 조현병약을 꽤 고용량을 복용하였고 어느정도 증상이 조절이 되어가자 자신이 저지른 범죄에 대해서 자책하며 스스로 감당하지 못할 만큼이 되어 면담하는 과정에서 엄청난 부담이 되었던 것이 기억난다. 이처럼  대검찰청 범죄분석에 따르면, 전체 범죄자 중 정신질환 범죄자가 차지하는 비율은 0.5%미만으로 소수이지만 방화나 살인과 같은 강력범죄를 저지르는 비율은 5%이상으로 나타나고 있어 정신질환 범죄자의 흉악성에 대한 우려가 커지고 있는 상황이라는 것이다.

* 우리나라 교정시설 내 병명별 환자 현황(2010년~2019년)

이에 교정시설에서는 정신질환을 가지고 있는 수용자에 대한 수용 및 관리에만 그치지 않고 심리치료를 통하여 정신질환 수용자의 수용 및 관리에 심리치료라는 적극적 개입을 통한 증상의 개선에 노력하고 있다. 그러나 이러한 디스트레스(여기서 스트레는 모두 나쁜 것이  아니고 스트레스에서 오는 긍정적 역할도 있기 때문에 부정적 스트레스만을 가리켜 ‘디스트레스’라고 지칭한다) 는 정신질환 수용자에게는 좀 더 취약할 수 밖에 없다.

일반적으로 정신분열증 범죄자는 일반인 범죄자보다 폭력행동을 하거나 범죄를 일으킬 확률이 높지 않은 것으로 나타났다. 정신분열증이 약물과 결합되었을 때 폭력행동이 훨씬 높은 것으로 나타났으며, 살인의 경우 존속살인이 매우 높았다. 정신질환 범죄자의 경우 치료와 증상 관리가 매우 중요하다고 볼 수 있으며, 전문가의 개입이 중요하다고 본다.(이용주/박영선(2023)공중보건모델에 따른 정신질환)

그러나 교정시설에서는 정신질환을 가진 수용자에 대해서 관심을 갖고 이를 적절히 관리하기 위해서 노력하고 있으나, 이는 법무병원(정신질환을 가진 수형자를 전문으로 진료하고 치료하는 국가의료시설) 한 곳과 그 외 진주교도소에 정신과 병동을 두고 정신과 의사의 진료를 받으며 치료 관리하고 있는 정도이다. 따라는 정신질환자를 적극적으로 치료하고 관리할 수 있는 여건이 정신질환을 가진 수용자의 증가에 대한 대처가 턱없이 부족하다고 할수 있고 이는 수용관리의 어려움 뿐만 아니라 교정사고의 위험에 늘상 노출되어 있다고 볼 수 있다.

현재 우리나라는 정신질환범죄자에 대해 심신장애, 마약과 같은 약물중독, 정신성적(精神性的) 장애 등이 있는 상태에서 범죄를 저지른 범죄자를 말한다.우리나라는 1950년대 전쟁의 잿더미 위에서 농업사회, 경공업 및 중화학공업을 거쳐  고도의 산업사회로 발전해 왔다. 이는 소위 사람들이 흔히 말하기를 ‘한강의 기적“ 이라고 까지 한다. 산업이 고도로 발전하기 전 농업사회에서는 정신질환을 가진 사람들이 그 사회에 자연스럽게 흡수되어 비교적 단순한 노동에 참여하여 일손을 거둘며 나름 사회에 기여를 하면서 지낼 수 있는 환경에 놓여 있었다. 그러나 사회가 고도로 발전하며 정신질환자는 오히려 자기 역할이 축소되고 위축될 수 밖에 없는 사회구조가 형성된 것이다. 이는 정신질환을 가진 사람들은 점점 소외되고 일반인들에 비해 더 스트레스에 노출될 수 밖에 없는 상황에 처해지게 되었다. 이와같이 노동집약적 농업사회에서는 자연스럽게 일정부부분  자기 역할을 수행하며 그 사회에 큰 어려움 없이 흡수가 되었지만, 현대 고도로 발달된 산업사회에서는 그들이 할 수 있는 역할이 그만큼 제한되어 왔고 입지는 점점 줄어들었다. 그리고 이들은 적절한 관리를 받지 못하고 지역사회에서 범죄를 저질러 교정시설에 수용되는 비중이 점점 늘고 있다.  지금까지 일반적으로 우리나라는 정신질환 범죄자에 대해 치료감호소나 교도소에서 실시하는 구금치료를 하는 것이 전부였다. 이들은 심지어 경제적인 이유로 치료비를 계속 감당할 수 없어 치료를 받지 못하고 증상이 악화된 상태에서 범죄를 저지른 경우가 발생하며 우리는 메스컴을 통하여 간혹 그와같은 사건을 접하게 된다. 실질적으로 사회적 약자인 이들에 대한 사회복지적 안전망이 촘촘하지 못 할 때, 정신질환 범죄를 막을 수 있는 것은 범행이 일어나는 지역사회 내에서의 개입이 필요하다는 것을 알 수 있다. 현재 기초수급자 등은 국가부담으로 진료하고 있으나 기초수급자로 인정받지 못한 저소득층 등 위기가정 등에서는 치료비 등이 부담이 될 수밖에 없다. 따라서 국가부담 대상의 폭을 넓혀 복지 안전망을 확대하는 것이 필요하다. 독일의 형법학자인 리스트(Franz von Liszt)가 주장한 “좋은 사회정책이 최상의 형사정책이다”라는 말이 있드시, 정신질환을 가진 사람들의 범행을 오롯이 그들 행위자만의 책임으로 보기에는 사회와 국가적 책임이 적지 않기 때문이다. 정신질환 범죄자 중 일부는 사법체계 내에서 치료감호나 치료명령을 받게된다. 그러나 그 외 치료감호나 치료명령 대상이 아닌 정신질환 범죄자는 교정시설에서 관리하게 된다. 현행 우리나라 정신보건의료체계는 정신건강복지법에 따라 정신장애인이 자기 또는 타인을 위해할 위험이 있거나 정신과적 증상이 심하고 조절이 되지 않아 가족이나 이웃 등 주위사람들이 감당하기 어려운 행동을 하는 경우, 치료적 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 대표적인 치료적 조치는 강제입원제도와 외래치료명령제도가 있다. 정신건강복지법은 5가지의 입원제도를 두고 있다. 입원의 자발성 유무에 따라 대상자가 자발적으로 입원하는 자의입원과 동의입원, 대상자의 의사와 무관하게 강제로 입원시킬 수있는 보호의무자에 의한 입원, 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에 의한 입원, 응급입원이 있다. 또한 정신건강복지법 제64조에 따르면, 정신의료기관의 장은 정신병적 증상으로 입원을 하기 전 자상타해의 행위를 한 자에 대해 보호의무자의 동의를 받아 특별자치시장 등에게 1년의 범위 내에서 외래치료명령을 청구할 수 있다. 특별자치시장 등은 외래치료명령의 청구를 받았을 때는 소관 정신건강심의위원회에게 명령할 수 있으며, 국가와 지방자치단체가 외래치료명령에 따라 발생하는 비용의 전부 또는 일부를 부담할 수 있도록 하고 있다. 그러나 현행 치료감호제도는 피치료감호자에 대한 적절한 치료와 다양한 처우 및 심리치료프로그램 등을 통해 재범방지와 그들의 원활한 사회복귀를 위해 노력하고 있으나, 아직 미흡한 것이 현실이다. (안성훈 등, 2018: 5-6). 이처럼 점점 늘어나는 정신질환자의 범죄에 대한 교정시설의 부담은 점점 커지고 있는 것이 현실이다. 전체범죄는 2015년 이후 감소해 왔으나, 최근 정신질환 범죄자가 많이 증가한 것을알 수 있다. (교정연구 제33권 제1호･통권 제95호)

형법범죄는 2021년 12월 31일 기준으로 개정(변경, 신설 등)된 법령 등을 반영하였으며, 2022 범죄분석의 형법범죄는 중분류(8개), 소분류(48개), 세 분류(101개)로 분류하였다. 형법범죄의 중분류는 재산범죄, 강력범죄(흉악), 강력범죄(폭력), 위조범죄, 공무원범죄, 풍속범죄, 과실범죄, 기타형법범죄로 구분된다.

교정시설 내 정신질환 범죄자의 현황을 살펴보면 다음과 같다. 표3에 제시된 것과같이 가장 많은 정신질환은 양극성정동장애이며 그 뒤를 이어 비기질적 수면장애, 기타기분장애, 조현병, 물질관련장애 순으로 나타났다.

우리 인천구치소는 2023.7. 현재 정신과약을 복용하고 있는 수용자가 348명이나 된다. 이들은 단순 수면장애 78명을 제외하더라도 조현병 17명, 양극성정동장애 24명, 주요우울장애 45명 등 스트레스와 아주 밀접한 연관성을 가지고 있는 질환을 가지고 있는 수용자들이 상당수 있다. 그리고 이들은 신입시 의무관 진료를 통하여 국가지급의약품을 처방받아 복용한다.  만약, 의무관이 진료 후 외부 정신과 전문의가 보아야 할 정도의 정신질환이라는 소견이 있을 경우, 정신과 초빙진료를 실시하게 된다. 우리소에서는 정신과초빙진료를 실시할 경우 국가지급의약품에 있는 정신과약만을 교정시스템에 있는 의료관리시스템을 통하여 처방 조제하여 지급되고 있다. 그러나 국가지급의약품이라는 한계가 있어서 정신과 질환의 중증 또는 악화로 인한 수용관리에 어려움이 있을 경우 정신과화상진료를 통하여 정신과 진료를 받는다. 정신과 화상진료는 보고전 접수를 통하여 보통 순차적으로 실시하고 있으나 대상자가 너무 많아 보고전 처리가 보통 2~3개월 밀리는 것이 현 실정이다. 그렇다면 왜 이렇게 화상진료에 수용자들이 목을 매는지 알아보면 매우 흥미로운 것을 발견할 수 있다. 그들은 바로 법무부에서 향정신성 의약품을 차입을 제한하고 또 교정시설에서 남발하는 것을 막겠다는 취지로 법무부지침  내려졌기 때문이다. 이로서 외부에서 향정신성의약품이 차입되는 절차가 막히게 되었고 이는 오로지 교정시설 내에서 정신과 화상진료를 실시해서 약을 처방받아 지정약국에서 조제하여 차입하거나 아니면 외부병원으로 나가 정신과 전문의의 진료를 통하여 조제되어 차입된 약을 교부하는 경우이다. 아래 표에서 보듯이 물질관련장애를 포함하여 양극성정동장애, 주요우울장애, 기타기분장애, 불안장애 및 기타신경증적장애, 불면증, ADHD등 전체 정신질환 수용자에서 이들이 차지하고 있는 비율이 전체 인원 중 그 비중이 점점 늘고 있는 추세이다. 이 질환들은 타 정신진환에 비하여 향정신성의약품이 처방되는 경우가 많은 질환이라고 볼 수 있다. 이들은 향정신성의약품이 처방되지 않는 국가지급의약품에 만족을 하지 못하고 결국은 정신과 화상진료로 몰리게 되는 것이다. 이러한 이유로 화상진료를 받지 못하고 대기하는 기간이 길어지게 되고 또 민원발생의 원인이 되기도 한다.

교정시설의 경우 원격의료지원이 지속적으로 증가하고 있으며, 외부 진료에 효과적으로 대응하기 위해 교정시설과 협력 의료시설 간 최첨단 원격의료시스템을 구축하여 수용자가 외부의료시설에 가지 않고도 교정시설 내에서 협력 의료시설 의사의 진료를 원격으로 실시하고 있다. 전국 교정시설 외부의료 진료 현황은 위 표4와 같다. 그렇다면 우리소(인천구치소)의 정신질환 수용자 질환별 분포와 외부 원격진료 건수를 살펴보면 아래와 같다.

* 인천구치소 정신질환 수용자 질환별 분포 및 외래진료(원격진료포함)

표(2023.10.)

구분		미결	기결
F00-F09	치매 F00-F03	2	-
	기질성 정신장애 F04-F09	15	-
F10-F19	물질관련장애	7	1
F20	조현병	15	2
F21-F29	기타 정신병	5	-
F300-F319	양극성 정동장애	15	2
F320-F339	주요우울장애	32	13
F340-F39	기타 기분장애	3	-
F40-F48	불안장애,기타 신경증적장애	15	9
F50	불면증	78	2
F51-F59	기타 생리 신체적장애	-	-
F60-F69	성격장애	2	-
F70-F79	지능장애	-	-
F80-F89	발달장애	-	-
F900--F909	ADHD	2	-
F91-F98	기타 소아청소년기 발병장애	1	4
Z코드등	기타 상세불명의 정신장애.	6	-
합계	231	198	33

스트레스는 정신질환을 유발하거나 악화시키는 요인이라는 것은 많은 연구를 통해서 이미 밝혀진 사실이며 그중 특히 우울증과의 상관성은 크다. 위에서 보는 바와 같이 우리소(인천구치소)의 스트레스와 밀접한 연관성을 가지고 있는 정신질환인 우울증의 비율이 전체 화상진료인원 중 19.7%나 차지하고 있다. 그리고 스트레스 관련 수면장애의 비중도 결코 적지않다. 화상진료는 앞서 언급한 데로 의무관이 처방을 하여 증상조절이 잘 되지 않은 경우 의무관이 초빙 정신과 진료를 허락하여 외부 정신과 전문의가 소내로 들어와 정신과 진료 및 상담을 하여 처방을 하는데 문제는 우리소에 비치된 정신과 약이 너무 적다는 것이다. 따라서 외부초빙정신과 의사가 처방할 수 있는 약이 제한되어 있어서 초빙진료 만으로 수용자의 증상을 조절하기 역부족인 경우가 다수 발생하고 있고 따라서 원활한 수용생활을 하지 못하고 힘들어 하거나 자해 또는 타해, 기물파손으로 진행되는 경우가 곧 잘 발생하고 있다. 이를 방지하기 위해위해 원격화상 진료로 넘어간다. 원격화상 진료의 장점은 정신과 전문의의 진료를 받고 그 의사가 속해 있는 병원에서 약을 처방하기 때문에 정신과 증상에 해당하는 다양한 정신과약을 처방 받을수 있고 따라서 정신질환을 가지고 있는 수용자의 증상 관리에 용이하고 소내 진료보다 훨씬 만족도도 높은 것이 사실이다. 이와같은 이유로 관내에서 의무관 또는 초빙정신과 진료는 자신의 영치금을 쓰지 않아도 되지만 정신과 화상진료를 실시하는 수용자들은 자신의 돈을 써 가면서까지도 진료보고전이 넘처나고 있는 상황이다. 따라서 우울증 환자는 훨씬 많지만 의무관 처방이나 초빙정신과 진료 후 처방이 무료이므로 그냥 그 약으로 버티고 있는 수용자가 훨씬 많다.

제 2절 심리치료 프로그램 실행 사전·사후 효과성 평가

스트레스와 우울, 자살과의 상관성

스트레스에 대한 연구 결과들을 살펴보면 한 개인이 적응하기 어려운 환경에 처할 때 느끼는 심리적,신체적 긴장 상태를 말하는 것으로 스트레스가 누적되면 심리적으로 불안, 초조,긴장 현상을 경험하게 되고, 장시간 지속적으로 스트레스가 가해지면 심각하게는 자살에 까지 이를 수 있게 된다고 본다(Patricia, 2003). 이와 관련된 경험적 연구들을 살펴보면, 스트레스는 자살에 영향을 미치는 것으로 나타나고 있다. 이는 학생뿐만 아니라 노인과 청소년의 경우에도 스트레스는 우울과 불안을 야기할 수 있다고 한다.  스트레스와 함께 자살을 유발하는 강력한 요인으로 우울을 꼽고 있기도 하다. 우울은 자신에 대한 부정적 인식의 결과를 의미하며 근심, 침울, 실패감, 상실감, 무기력 및 무가치감 등을 나타내는 정서적 문제를 의미하는 것으로서(Beck, 1974), 자살한 사람의 약50~87% 가량이 자살 당시에 우울증상을 가지고 있다는 결과에서 알 수 있듯이 자살과 매우 밀접한 관련이 있다. 이외에도 여러 선행연구들에서 이미 우울과 자살간의 유의미한 관련성을 확인해주고 있다(강승호 외, 2011; 박경, 2009; 홍영수 ․ 전선영, 2005).2. 우울과 스트레스가 자살에 미치는 주요한 원인이 라는 연구들은 스트레스가 우울을 유발한 것으로 보는 입장인 스트레스노출 모델을 기반으로 진행되는 경우가 많다. 그러나 최근 주목받고 있는 모델인 스트레스 유발(StressGeneration) 모델에 따르면 그와는 반대로 우울이 스트레스 발생에 선행요인이 된다고 보고 있다(Cole et al., 2006; Liu & Alloy, 2010). 스트레스와 우울의 관계에 대한 이론적인 접근으로 전술한 두 모델을 구체적으로 살펴보면. 우울을 높이는 스트레스 요인에는 단기적인 부정적인 경혐이나 장기적인 스트레스에의 노출 모두 우울에 영향을 주는 요인이라고 보는 것이 스트레스 노출 모델에 관점이다. 우울에 대한 스트레스의 영향은 단순히 우울 증상을 보이는 수준을 넘어 심각할 경우에는 우울증을 유발하거나 지속적으로 재발하게 하는 등의 영향을 주게 된다는 것이다. 스트레스 노출 모델의 관점에서 접근하고 있는 연구자들은 스트레스의 수준이 높을수록 우울수준이 높아지게 된다는 일방향적 관계를 가정하고 있다(Cole et al., 2006). 이렇게 스트레스와 우울, 불안은 서로 밀접한 상관관계가 있다는 것을 많은 연구 결과로 이미 우리는 알 수 있다.  그리고 스트레스가 감소되면 우울 불안, 심지어 자살률도 떨어진다는 많은 연구가 있다. 따라서 우리소에서 진행한 심리치료 프로그램이 스트레스와 우울, 불안을 어느정도 감소시켰는지 알아보고, 만약 유의미한 결과치가 나온다면 이는 교정시설에서 실시하고 있는 심리치료 프로그램이 정신 질환자가 점점 증가하고 있는 교정시설에서 수용관리 및 자살같은 교정사고등을 예방하는데 정말 필요하다는 것을 인식하게 되는 계기가 될 수 있겠다.

2. 교정시설에서 실시하고 있는 심리치료 프로그램의 종류 및 특징

1) 원예치료

Ⅰ) 원예치료의 역사

원예치료는 정신건강 치료 및 재활을 위해 식물을 키우고 가꾸는 것을 포함한느 치료적 활동을 말한다. 이는 식물을 통해 자연환경과의 접촉을 하며 심리적, 정서적인 이점을 얻는 것을 목표로 한다. 원예치료의 역사는 고대로 거슬러 올라간다. 예로부터 식물이 인간의 건강과 정신에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 왔기 때문이다. 고대 이집트와 그리스 문명에서도 식물이 치유적인 효능을 가진다고 믿어졌었다. 현대 원예치료는 19세기 말부터 시작되었다. 이는 정ㅅ니과 의사인 Dr. Benjamine Rush가 정원치료를 도입하고 정신병 환자들의 재활에 사용되었던 것으로 알려져 있다. 이후 20세기에는 정신병원이나 재활센터에서 원예치료가 보다 체계적으로 활용되기 시작했다. 원예치료는 환경의 변화와 취미로서의 요소를 통해 환자들이 긍정적인 정서을 경험하고, 자아존중감을 향상시키며, 사회적 상호작용을 촉진하고, 새로운 기술을 학습하고, 문제 해결 능력을 향상시키는데 도움을 줄 수 있다는 연구 결과들이 있다.

Ⅱ) 교정시설에서 원예치료 및 발전 방향

교정시설의 원예치료라고 하는 것은 보통 씨앗이나 묘종을 작은 텃밭에 심거나 또는 화분에 심고 그 식물에 거름도 주고 물도 주고 하는 보살피는 행동에서 이타심을 기르고 그 식물이 커가는 과정에서 연약한 줄기가 쓰러지지 않고 무럭무럭 자라는 모습을 보며 삶의 숭고함을 느낄 수 있고 정서를 순화시키고 삶에 대해 긍정적으로 생각할 수 있는 계기가 되는 기회를 제공하는 경우가 많다. 이와 비슷한 취지로 사회에서는 텃밭 정원 중심 치유농업이라는 프로그램에 참여한 정신질환자는 우울과 스트레스가 감소되었고 생활만족도가 개선된다고 한다. 또한 정신건강에 긍정적 영향을 줄 뿐만 아니라, 혈압 감소 등 신체적 건강의 유지에도 도움을 주었고 초창기 노인들을 좀 더 건강한 환경에서 자연 친화적으로 삶을 영위하면서 정서의 안정과 신체적 건강을 함께 지키기 위해 출발한 이 프로그램이 정신질환자를 대상으로 치유농업 프로그램을 적용함으로써 그들이 부정적인 문제를 감소시키고 긍정적인 부분을 향상시키는 연구 결과가 계속 보고되고 있다. 교정시설에 수용되어 있으며 여러가지 서로 다른 정신적 어려움을 겪고 있는 장애인들뿐만 아니라 심리적 질환을 겪고 있는 수용자들이 원예치료의 활동을 통해 얻을 수 있는 혜택은 크다. 자연적인 환경은 특히 정신적인 어려움을 겪는 이들에게 심리적 안정감을 줄 수 있다. 원예치료의 가치와 효용은 교정시설과 같이 구금이 되어있는 환경에서 올 수 있는 과도한 스트레스를 식물을 키우면서 많이 완화될 수 있다. 텃밭에 비료를 뿌리고, 씨앗을 심고, 싹이 트는 것을 기대하다가 문득 싹이 올라오는 모습을 보고 기뻐하던 수용자들의 모습을 볼 수 있었다. 그리고 식물이 자라는 것을 도화지에 그림을 그려보기도 하고 관찰일기를 작성하여 그날 그날 식물의 변화를 쓰기도 하고 식물이 매일 조금씩 자라며 커가는 모습에 자신의 감상을 적기도 하면서 식물을 가꾸고 돌보는 일은 힘든 노동이 아니라 오히려 이들에게 성취감을 주고 정신적으로 발전할 수 있는 계기를 마련해 줄 수 있다. 원예치료의 여러 활동에 참여함으로써 스스로 효용감을 느끼고 인생을 의미 있게 보낼 수 있다. 그 참여활동을 하면서 얻는 효과로 항상 언급되는 것이 자존감과 책임감 향상이다. 식물에 물을 주지 않으면 순식간에 시들어 버리고 만다. 비료를 제때 주지 않으면 식물은 누렇게 변하며 나약해지고 병들게 된다. 그래서 때에 맞추어 물을 주고 비료도 주고 항상 관심을 가지고 병충해를 입지 않는지 살피고 보살펴야 한다. 이런 과정을 통해 수용자들에게 책임감은 자연스럽게 이루어진다. 그래서 교정시설의 심리치료 프로그램에서 원예치료에 대한 패러다임이 조금 바뀌어야 하지 않을까 생각한다. 즉, 치료농업이라는 좀 더 큰 농장이라는 환경에서 활동이 이루어지게 하는 것이 추후로 나아가야 할 방향이라고 생각된다. 교정시설에서는 징역형이나 노역자들이 있다. 그들은 말 그대로 작업을 부여받아야 하는데 현실은 일을 하고싶어도 작업장이 부족하여 일을 하지 못하는 경우가 있거나 그 작업들을 정신적·신체적 건강이 따라 주지 않아 작업을 지정할 수 없는 경우도 많다. 이를 자연스럽게 해결하는 방법에 있어서 치유농업은 좋은 대안이 될 수 있다고 본다. 그리고 정상수용자와 정신질환을 가진 수용자들이 함께 어울려 도와가며 농작물을 가꾸고 돌보는 과정에서 자연스럽게 동반되는 신체활동을 통해 정신건강도 좋아짐은 당연하다. 즉, 치유농업은 이들이 기존과 같은 삭막하고 수용밀집도가 높은 교정시설에서 잠시 자연친화적인 환경에 머물며 식물과 채소와 농작물을 돌보는 활동을 함으로써 더 나은 삶의 대한 바램을 키워나갈 수 장소가 될 수 있다고 본다. ‘치유농업 프로그램이 정신건강에 미치는 영향’ 에 대해 조사한 연구에서는 치유농업 프로그램이 성인 스트레스 고위험군의 스트레스에 미치는 영향을 살펴본 결과, 스트레스가 통계적으로 유의미하게 감소된다고 한다. 또한 케어팜이 참여자의 우울감 및 불안 또한 감소시켰다고 하였다. (정순진 외 ,2023)

Ⅲ) 치유농업이 주는 정신적·신체적 긍정적 효과

a. 자기효능감 증가

‘치유농업 프로그램이 정신건강에 미치는 영향’에 대해 조사한 연구에서는 치유농업 프로그램 참여자의 자기효능감은 유의미하게 높아진다고 하였다. 주의에 대한 자기조절을 개선시켜 자기효능감에 긍정적인 효과를 갖게 하며 농장기반 개입 및 원예 치료가 자기효능감을 향상시킨다. 자기효능감은 개개인의 활동에 대한 동기를 부여하고 변화를 줄 수 있으며, 행동에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다. (정순진 외 ,2023)

b. 신체적 건강 유지

2013년 ‘치유농업’ 개념을 정립한 이후 치유농업에 대한 효과를 연구하며 꾸준히 발표하고 있다. 이 연구에서는 고혈압, 당뇨 등의 만성질환자를 대상으로 LDL 감소(9.2%), 인슐린 분비기능 증가(47%), 스트레스 호르몬 감소(28.1%) 등 치유농업의 효과를 검증했다(2019년).

Ⅱ. 치유농업 해외 사례

네덜란드, 벨기에, 프랑스, 이탈리아, 독일, 영국 등 많은 유럽 국가들이 그린 케어에 대한 높은 관심을 가지고 있으며 그 중 네덜란드와 노르웨이에서 케어팜 중심 그리케어 제공 체제가 이루어지고 있다. 케어팜 전문가에 의해 운영되는 시설로 케어팜 부지 인근에 환경 단체 소유 숲을 임대하여 활용하고 있다. 경영, 치유, 농업, 교육 전문가, 자원봉사자들로 이루어져 있다. 주로 이용객들은 성인, 아이들, 정신질환자다. 성인들은 주로 지적장애, 정신질환, 뇌손상을 가진 사람들이 참여하고 있으며 정원가꾸기나 레스토랑의 운영, 케어팜 관리와 관련된 여러 노동활동의 체험과 학습을 하고 있다. 정신질환자들은 주로 초기 치매 증상을 보이는 사람들이 많이 참여하고 있으며 케어팜 서비스를 통해 치매환자를 돌보는 배우자 등 가족들의 부담을 감소시킨다. 아이들의 경우, 놀이와 학습을 병행하는 프로그램을 운영하고 있다.

2) 미술치료

Ⅰ) 미술치료 역사

18세기 후반부터 19세기 초반에는 예술이 정신질환자의 치유에 사용되었으며, 이는 정신병원이나 교정시설에서 교사, 작가, 예술가에 의해 진행이 되었다. 미술치료는 정신과 환자들이 자신의 감정과 경험을 표현하고 탐구하며, 치유적인 과정에 참여하는데 도움이 되었다.

Ⅱ) 교정시설에서 미술치료

먼저 각 대상자의 수준이 천차만별이기 때문에 개별적인 상황에 맞추어 특화된 미술치료 프로그램이 설계되고 실행되어야 하지만 교정시설에서는 물적, 인적 여건이 충분치 않다. 따라서 심리치료센터나 팀의 직원이 시행하는 경우가 많다. 그리고 법무부에서 발행한 참고 교범이 있고 그 교범에 따라 시행하는 경우가 많다. 그래서 앞으로 교정시설에서 미술치료가 나아가야 할 방향은 전문가와의 협력이 무엇보다 중요해 보인다. 미술치료사, 정신건강전문가 및 교정시설 직원들 간의 적극적인 협력이 필요하다. 함께 작업하여 환자의 증상을 악화시킬 수 있는 스트레스 상황을 파악하고 좀 더 치료적인 환경을 조성하여 환자들이 창의적으로 표현하도록 돕고 치유과정을 경험하도록 돕는 것이 중요하다. 정신과 증상이 심해지면 교정사고의 우려도 높아지고 수용관리에 있어서도 물질적 인적 고비용이 초래되기도 한다. 따라서 수용자의 증상이 악화되지 않고 원활한 수용생활이 가능하도록 어떻게 증상을 완화에 나갈 것인가에 대한 고민을 하고 효과적인 프로그램을 개발하고 구현하는 것이 매우 중요하다. 미술치료를 통해 환자들이 사회적으로 통합되고 자신의 능력을 개발할 수 있도록 지원하는 것도 동기부여 차원에서 필요하다. 환자들의 창의성과 능력을 인정하고 서로 공유할 수 있도록 하는 교정시설의 심리치료 활동 중 매우 중요한 역할을 담당하고 있다. 앞으로 미술치료의 효과를 평가하고 연구하여 교정시설에서의 실질적인 효과를 입증하는 것이 중요하다고 본다. 이를 통해 프로그램을 지속적으로 개선하고 향상시킬 수 있다고 본다.

3) 음악치료

Ⅰ) 음악치료의 역사

음악치료는 수 세기에 걸쳐 다양한 문화에서 사용되어왔다. 고대 그리스와 중국에서부터 음악이 정신적이고 정서적인 치유를 위해 사용되었다. 20세기에는 현대적인 음악치료가 좀 더 구체화 되고 발전되어 감정표현, 스트레스 감소, 자아존중감 증진, 사회적 관계 형성, 인지 능력 향상 등의 이점을 제공할 수 있다.

Ⅱ) 교정시설에서 음악치료

교정시설에서 음악치료가 정신과 환자에게 주는 도움은 다음과 같은 것이 있다.

a. 감정 표현과 관리: 음악을 통해 환자들은 감정을 표현하고 관리하는데 도움을 받을 수 있다. 음악은 감정적인 표현을 유도하고 안정화시키는 역할을 할 수 있다.

b. 스트레스 감소: 음악은 심리적인 스트레스를 줄이고 긴장을 완화시키는데 도움을 줄 수 있다. 교정시설에서는 환자들이 음악을 통해 자기를 집중시키고, 긍적적인 에너지를 찾을 수 있다.

c. 사회적 연결 촉진: 음악은 사회적 상호작용을 촉진하고 소통을 도와줍니다. 그러므로 교정시설에서 음악을 통한 그룹 활동을 통해 환자들은 자신의 능력을 발견하고 자존감을 높일 수 있다.

d. 자기존중 증진: 음악을 연주하거나 창작하는 과정을 통해 환잗르은 자신의 능력을 발견하고 자존감을 높일 수 있다.

e. 우울증 및 불안 완화: 음악은 우울증과 불안감을 완화시키는데 도움이 될 수 있다. 교정시설에서는 환자들에게 음악을 통한 심리적 지원을 제공하여 정서적인 안정을 유지할 수 있게 한다.

이런한 방법들을 통해 음악치료는 교정시설에서 정신과 환잗르의 정서적, 사회적, 그리고 정신적인 측면을 향상시키고 치료과정을 보조할 수 있다.

4) 요가치료

Ⅰ) 요가치료의 역사

요가치료는 수천 년 전부터 인도에서 전통적으로 실천되어 온 실천적인 치료법으로서 발전되어 왔다. 이는 몸과 마음을 조화롭게 유지하는 것을 중요시하는 전통적인 요가 철학에 근거한다. 요가는 체조, 호흡법, 명상 등을 결합하여 전체적인 신체와 정신적인 건강을 증진하는데 사용된다.

Ⅱ) 교정시설에서 요가치료

a. 스트레스 감소: 요가는 호흡법과 명상을 통해 스트레스를 감소시키는 데 도움을 준다. 교정시설에서 정신과 환자들이 요가를 통해 심신의 안정을 찾고, 긴장을 푸는데 도움을 받을 수 있다.

b. 자기 인식과 자기 통제 강화: 요가를 통해 환자들은 자신의 몸과 마음을 더 잘 인식하고, 자기 통제력을 향상시킬 수 있다. 이는 자아강화와 정신적인 안정에 도움이 된다.

c. 유연성과 근력 증진: 요가 운동은 유연성과 근력을 향상시키는데 도움을 주기 때문에 정신과 환자들이 요가를 통해 신체적인 건강을 회복하고, 신체적인 능력을 향상시키는데 도움을 받을 수 있다.

d. 정서조절과 감정 관리: 요가는 정서를 안정시키고 감정을 조절하는데 도움이 된다. 특히 교정시설에 수용되어 있는 정신과 환자들 같은 경우 우울증이나 양극성정동장애 같은 환자들 같은 기분장애 환자와 특히 충동조절장애나 분노조절장애등을 가지고 있는 수용자들은 수용관리가 매우 어려울 뿐만 아니라 교정사고의 위험이 매우 높다. 그런 수용자들이 음악치료를 통해 감정을 조절하고 정서적인 안정을 찾는데 도움이 받을 수 있다. 요가치료를 통해 환자들은 자신의 신체와 마음을 더 잘 이해하고 관리할 수 있게 되고, 결국 정신증상 완화 및 재활에도 큰 도움을 받을 수 있다.

3. 심리치료 후 스트레스와 우울등 사전·사후 비교 평가(인천구치소 심리치료팀)

교정시설의 정신질환수용자 심리치료 실시에 관한 법률적 근거는 「형의 집행 및 수용자 처우에 관한 법률 제64조(교화프로그램)」 및 「형의 집행 및 수용자 처우에 관한 법률 시행규칙 제209조(마약류 수용자 재활교육)」이다. 그리고 법무부 심리치료과-297(2016.10.26.)「소속기관 심리치료팀 설치 계획 시달」, 법무부 심리치료과-458(2016.11.17.)「심리치료팀 심리치료 프로그램 매뉴얼 시달」등 구체적 지침에 의하여 일선 교정시설에서 본격적으로 심리치료 프로그램이 시행되었다고 볼 수 있다. 우리 인천구치소 같은 경우 심리치료프로그램을 시행하는데 있어 마약교육 같은 경우 2023년도 1회기 프로그램 진행을 총 40회기 시행(회기 당 2시간)을 실시하였다. 그러나 1회기 교육인원이 5~6명으로 소규모 인원으로 프로그램이 진행되고 있어서 올해 상반기 프로그램 진행 인원을 포함하여 역으로 4회차 프로그램 이수자의 사전·사후 검사 결과에 통해 스트레스 완화에 미치는 효과에 대해 비교 분석을 해 보았다. 따라서 우리소에서 실시한 심리치료 프로그램의 사전 사후 검사 결과가 통계적으로 어떠한 의미를 가지는지 그리고 심리치료 결과 스트레스의 변화에 따른 우울, 불안이 어떻게 변화하는지 상호적인 영향도 분석해보았다.

심리치료 수료생 명부(2021.7.~2023.6.)

연번	번호	나이	죄 명	형명 형기	범수	병명	병명분류 번호
1	3022	35	마약	징역 8년	1범	우울증	F32
2	3052	51	강도상해	징역 7년	3범	우울증	F32
3	3072	41	마약	징역 1년6월	3범	우울증	F32
4	3173	39	마약	징역 6년	2범	정신장애	F29
5	3535	35	폭력(집단흉기)	징역 1년6월	4범	우울증	F32
6	3443	31	마약	징역 2년6월	2범	우울증	F32
7	3838	29	마약	징역 4년	1범	공황장애	F41.0
8	3273	57	마약	징역 11년	1범	우울증	F32
9	3410	59	마약	징역 9년	1범	우울증	F32
10	3810	49	폭력	징역 1년6월	4범	우울증	F32
11	3026	53	공무집행방해	징역 2년	3범	공황장애	F41.0
12	3096	28	마약	징역13년	1범	우울증	F32
13	3402	27	마약	징역 15년	1범	우울증	F32
14	3076	49	마약	징역 1년6월	6범	수면장애	F51
15	3060	58	마약	징역 2년6월	2범	정동장애	F39
16	3014	49	특수폭행	징역 1년6월	12범	우울증	F32
17	0125	38	마약	징역4년	6범	수면장애	F51
18	3624	48	마약	징역 5년	1범	우울증	F32
19	3521	52	마약	징역 1년8월	1범	우울증	F32
20	3884	28	야간침입절도	징역 1년	6범	공황장애	F41.0
21	3125	63	마약	징역 3년	2범	우울증	F32
22	3176	59	마약	징역 2년6월	2범	수면장애	F51

인천구치소는 정신과질환 관련 수용자 교육은 마약수용자 심리치료프로그램을 실시하고 있다. 그러나 구치소 특성상 심리치료팀이 할 수 있는 심리치료 프로그램이 한정되어 있고 따라서 직원도 많지 않은 상황에서 많은 인원을 대상으로 프로그램을 실시할 수 있는 환경이 조성되어 있지 않다. 따라서 1회 5명 정도 마약단기프로그램을 반기로 실시하고 있는 상황에서 적절한 표본을 추출하기 어려움이 있어 총 4회 실시한 교육인원의 사전, 사후 심리검사결과 2년치를 모아 비교를 하였다. 사전·사후 검사는 교육수료생에 한하여 실시하였고 2021.7.~2023.6.까지 총 교육대상자는 24명이였고 수료생은 22명이였다. 교육 미수료자 2명중 1명은 교육취소( 거실내 다툼, 소란행위 등 금치 15일)하였고 1명은 가석방 출소하였다.  각 검사항목은 다음과 같다. 비교분석 대상 항목은 우울척도(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale), 상태 불안 척도 (State-Trait Anxiety Inventory : STAI-X-1),특성 불안 척도 (State-Trait Anxiety Inventory : STAI-X-2) 스트레스척도(한글판 스트레스 자각척도 127-134)

검사항목 별 내용을 구체적으로 살펴보면 우울척도(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)는 우울증후군의 역학적 연구목적으로 미국 정신보건연구원이 개발, 우울정서에 초점을 맞추고 있으며, 총20문항의 4점 리커트 척도로서 점수범위는 0점∼60점(1문항 : 0점∼3점 / ①0점, ②1점, ③2점,  ④3점)으로 나타내고 이는 자기의 상태를 나타내는 구체적인 4개의 진술문장(①∼④) 중 하나에 표시하도록 하는 자기보고식 측정방법이다.

※ 우울척도 해석지침

측정점수	상 태	비 고
0점～16점미만	우울하지 않은 상태
16점～20점	우울 상태(mild/moderate)
21점～24점	심한 우울 상태(severe)
25점 이상	매우 심한 우울 상태(very severe)

상태불안척도(State-Trait Anxiety Inventory : STAI-X-1) 는 상태불안의 측정을 위해 상태불안과 특성불안을 측정하기 위한 STAI 중 상태불안을 측정하는 STAI-X1형으로 총 20문항으로 구성되어있고 4점 리커트 척도이며 점수범위는 20점∼80점(1문항 : 1점∼4점 / ①1점, ②2점, ③3점, ④4점) 이며 지금 이 순간에 느끼고 있는 바를 가장 잘 나타내는 문항 (①∼④)중 하나에 표시하도록 하는 자기보고식 측정방식이다

※ 상태불안 척도 해석지침

측정점수	상 태	비 고
20점～51점	정상범위
52점～56점	상태불안 수준이 약간 높음(mild)
57점～61점	상태불안 수준이 상당히 높음(moderate)
62점 이상	상태불안 수준이 매우 높음(severe)

특성 불안 척도 (State-Trait Anxiety Inventory : STAI-X-2)는 특성불안의 측정. 상태 불안과 특성 불안을 측정하기 위한 STAI 중 특성불안을 측정하는 STAI-X2형으로 총 20문항으로 구성되어있고 점수범위는 20점∼80점(1문항 : 1점∼4점 / ①1점, ②2점, ③3점, ④4점)이며 평소에 일반적으로 느끼는 바를 가장 잘 나타내는 문항 (①∼④)중 하나에 표시하도록 하는 자기보고식 측정방법이다.

※ 특성불안 척도 해석지침

측정점수	상 태	비 고
20점～53점	정상범위
54점～58점	특성불안 수준이 약간 높음(mild)
59점～63점	특성불안 수준이 상당히 높음(moderate)
64점 이상	특성불안 수준이 매우 높음(severe)

스트레스자각척도(이종하 등 2012, 한글판 스트레스자각척도)는 총 15개의 문항으로 구성되어 있으며 3점 리커트 척도이다. 점수범위는 15점∼45점(1문항 : 0점∼3점 / ①0점, ②1점, ③2점, ④3점)으로 되어있다. 평소의 자신의 느꼈던 무기력정도와 감정억제능력, 직무의욕등의 문항 4개의 진술문장 (①∼④)중 하나에 표시하도록 하는 자기보고식 측정방법이다.

① 전혀 그렇지 않다 = 0점       ② 약간 그렇지 않다 = 1점

③ 약간 그렇다 = 2점           ④ 아주 그렇다 = 3점

※ 별도 해석지침이 없고 측정점수가 높을수록 스테레스에 취약함

※ 스트레스 자가 척도 해석지침

측정점수	상 태	비 고
0점～5점	정상범위
6점～12점	성인남녀의 평균 수준(mild)
13점～19점	스트레스 성향이 상당히 있음(moderate)
20점 이상	매우 높음(severe)

심리검사 결과 분석

심리검사 결과 우울척도(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)는 사전 : 24.91점(심한 우울상태 / severe)사후 : 20.82점(우울상태 / mild/moderate)로 사전검사에서 심한 우울상태(severe)로 나타났으나 프로그램 실시 이후 우울상태(mild/moderate)로 다소 개선된 것으로 나타났다.

※ 심리상태별 인원분포

대상인원		정상 (normal)	우울상태 (mild∼moderate)	심한 우울상태 (severe)	매우 심한 우울상태 (very severe)
사전	22명	6명	3명	1명	12명
사후		6명	4명	3명	9명

상태불안척도(State-Trait Anxiety Inventory : STAI-X-1)는 사전 : 51.00점(정상범위 / normal) 사후 : 50.86점(정상범위 / normal)로 나왔고 이는 사전, 사후 검사에서 모두 정상범위(normal)로 나타났음.

※ 심리상태별 인원분포

대상인원		정상 (normal)	약간 높음 (mild)	상당히 높음 (moderate)	매우 높음 (severe)
사전	22명	12명	2명	4명	4명
사후		13명	2명	4명	3명

특성불안척도(State-Trait Anxiety Inventory : STAI-X-2)는 사전 : 48.36점(정상범위 / normal) 사후 : 47.55점(정상범위 / normal)로 나왔고 사전검사에서 상태불안척도는 정상범위(normal)로 나타났으며 프로그램 실시 이후에도 정상범위(normal)로 나타났음.

※ 심리상태별 인원분포

대상인원		정상 (normal)	약간 높음 (mild)	상당히 높음 (moderate)	매우 높음 (severe)
사전	22명	17명	2명	0명	3명
사후		17명	3명	1명	1명

심리검사 결과 스트레스자각척도(이종하 등 2012, 한글판 스트레스자각척도)는 :사전 : 28.14점(심한 스트레스상태 / severe)사후 : 19.36점(증증도스트레스상태 / mild/moderate)로 사전검사에서 심한 스트레스상태(severe)로 나타났으나 프로그램 실시 이후 중증도스트레스상태(mild/moderate)로 다소 개선된 것으로 나타났다.

※ 심리상태별 인원분포

대상인원		정상 (normal)	약간 높음 (mild)	상당히 높음 (moderate)	매우 높음 (severe)
사전	22명	0명	4명	6명	14명
사후		0명	5명	7명	12명

이를 연령별 결과 분석을 해보면 다음과 같다.

❍ 연령별 분석

연령 척도	전체평균 (22명)		20대 (4명)	30대 (8명)	40대 (5명)	50대 이상 (4명)
우울척도	사전	24.91 (severe)	27.50 (very severe)	22.60 (severe)	21.40 (severe)	26.38 (very severe)
	사후	20.82 (mild/moderate)	26.00 (very severe)	22.80 (severe)	20.00 (mild/moderate)	17.50 (mild/moderate)
상태불안척도	사전	51.00 (normal)	45.50 (normal)	53.60 (normal)	48.60 (normal)	50.25 (normal)
	사후	50.86 (normal)	53.50 (mild)	49.60 (normal)	49.40 (normal)	51.25 (normal)
특성불안척도	사전	48.36 (normal)	45.50 (normal)	51.60 (normal)	44.40 (normal)	47.00 (normal)
	사후	47.55 (normal)	54.25 (mild)	44.60 (normal)	45.60 (normal)	47.25 (normal)
스트레스척도	사전	20.26 (severe)	17.80 (mild/moderate)	21.30 (severe)	26.60 (severe)	17.50 (mild/moderate)
	사후	19.42 (mild/moderate)	19.20 (mild/moderate)	18.50 (mild/moderate)	27.40 (severe)	16.40 (mild/moderate)

우울척도는 40대와 50대에서 상당히 개선된 것으로 나타났으나 다만 상태/특성불안척도에서 20대가 다소 악화된 것으로 나타남. 스트레스척도는 사전/사후 결과 거의 유사하나 30대가 가장 개선된 것으로 나타남.

□ 설문 결과

❍ 만족도

※ 설문참여 인원 22명(소수점 이하 반올림)

문항	내용	5	4	3	2	1
		매우만족/ 매우그렇다	만족/ 그렇다	보통	불만족/그렇지 않다	매우 불만족/ 매우 그렇지 않다
1	프로그램 만족도	2 (9%)	9 (41%)	10 (45%)	1 (5%)	0
2	교육시설 만족도	3 (14%)	8 (36%)	11 (50%)	0	0
3	외부강사 프로그램 만족도	5 (23%)	9 (41%)	8 (36%)	0	0
4	사회생활에 도움여부	7 (32%)	8 (36%)	4 (18%)	2 (9%)	1 (5%)

문항	내용	추천○ / 재교육 ○	모름	추천× / 재교육×
5	다른 수용자에게 추천의사	17 (77%)	2 (9%)	3 (14%)
6	재교육 희망여부	17 (77%)	0	5 (23%)

❍ 프로그램만족도 조사결과 만족이상 50%, 보통 45%, 불만족 5%, 교육시설 만족도는 만족이상 50%, 보통 50%로 응답하였으며 외부강사 프로그램 만족도는 만족이상 64%, 보통 36%로 전체적으로 대부분 만족하는 것으로 응답하였음

❍ 사회생활에 도움이 되는지 여부에서 68%가 도움이 된다고 응답하였고, 다른 수용자에게 추천의사 질문에 77%가 다른 수용자에게 교육을 추천하겠다고 응답하였으며 재교육 희망여부 질문에서도 77%가 재교육을 희망하는 것으로 응답함

❍ 사회(수용)생활에 도움이 되는 분야(도움이 되는 분야 모두 표시)

문항	내용	1	2	3	4	5	6	7	8
		감정조절 능력	타인에 대한배려	자존감 향상	자신의 성격에 대한이해	위기관리 능력	원활한 대인관계	신체기능 향상	의사소통 능력
1	사회생활에 도움이 되는 부분	13	11	10	7	7	6	5	4

- 교육을 통하여 사회(수용)생활에 도움이 되는 분야에 대한 질문에는 감정조절능력, 타인에 대한 배려, 자존감 향상에서 많은 도움이 된다고 응답함

□ 설문 결과

❍ 만족도

※ 설문참여 인원 22명(소수점 이하 반올림)

문항	내용	5	4	3	2	1
		매우만족/ 매우그렇다	만족/ 그렇다	보통	불만족/그렇지 않다	매우 불만족/ 매우 그렇지 않다
1	프로그램 만족도	2 (9%)	9 (41%)	10 (45%)	1 (5%)	0
2	교육시설 만족도	3 (14%)	8 (36%)	11 (50%)	0	0
3	외부강사 프로그램 만족도	5 (23%)	9 (41%)	8 (36%)	0	0
4	사회생활에 도움여부	7 (32%)	8 (36%)	4 (18%)	2 (9%)	1 (5%)

문항	내용	추천○ / 재교육 ○	모름	추천× / 재교육×
5	다른 수용자에게 추천의사	17 (77%)	2 (9%)	3 (14%)
6	재교육 희망여부	17 (77%)	0	5 (23%)

❍ 프로그램만족도 조사결과 만족이상 50%, 보통 45%, 불만족 5%, 교육시설 만족도는 만족이상 50%, 보통 50%로 응답하였으며 외부강사 프로그램 만족도는 만족이상 64%, 보통 36%로 전체적으로 대부분 만족하는 것으로 응답하였음

❍ 사회생활에 도움이 되는지 여부에서 68%가 도움이 된다고 응답하였고, 다른 수용자에게 추천의사 질문에 77%가 다른 수용자에게 교육을 추천하겠다고 응답하였으며 재교육 희망여부 질문에서도 77%가 재교육을 희망하는 것으로 응답함

□ 운영결과

❍ 정신질환 진단을 받은 수형자를 대상으로 프로그램을 실시한 후 조사한 우울척도에서 유의한 개선 결과를 보임

※ 조사집단의 규모가 소규모여서 유의한 결과로 신뢰하기에는 한계가 있음

❍ 교육만족도 설문결과 응답자의 90%가 보통이상의 긍정적 응답을 하였고 사회(수용)생활에 도움이 되는지 여부에 대한 질문에 82%가 보통이상의 긍정적 답변을 하였으며 특히, 감정조절능력의 향상과 타인에 대한 배려에서 많은 도움이 되었다고 응답하여 심성순화를 통한 성공적인 사회복귀에 효과가 있을 것으로 기대되었다.

제 3장 결론

교정기관에서 시행되는 심리치료의 주된 목적은 수용된 정신질환성 범죄수형자 및 정신질환 진단을 받은 수형자, 자살기도 등 심리적 안정이 필요한 수형자를 선발하여 전문적인 심리치료를 통한 자기증상관리와 심성개선으로 수용생활의 안정과 성공적인 사회복귀를 지원하기 위함이라 할 수 있다. 질병 및 약물 복용에 대한 올바른 지식을 제공하여 약물의 오남용을 방지하고 건강 상식에 대한 지식을 높여 건강한 생활습관을 유도하고 분노의 관리, 표현, 순기능 등을 알아보며 분노에 대한 다양한 접근을 통해 분노를 스스로 관리할 수 있는 역량을 제고하하기 위함이다. 자기와 다른 사람의 감정적인 경험을 정확하게 지각하고, 긍정적이고 부정적인 감정을 모니터함으로써 복잡한 사회적 상황에 감정을 적응적으로 표출하고 조절하게 되면서 원활한 사회인으로 역할과 기대에 부응할 수 있도록 하는 것은 참으로 중요하다.  범죄사건이 정신질환에 기인한 수용자와 우울증으로 자살기도 전력이 있는 수용자를 대상으로 증상관리를 통한 안정적 수형생활 유도하는 것은 다른 무엇보다도 중요하다고 생각한다. 교육 대상자들이 자기증상 관리능력 향상 및 출소 후 생활관계 지원을 통한 성공적인 사회복귀 지원까지 이루어지면 더욱 좋겠지만, 현실은 아직 미흡한 것은 사실이다. 그러나 우리 교정시설에서는 정신질환자의 심리치료를 통해서 약물복용과 자가 증상관리 요령 교육, 출소 후 사회 내 정신건강 증진센터 연계, 무의탁자 사회보호시설 연계등 다각적으로 노력하고 있다. 그러나 정신질환이 있는 수용자 중 혼거생활 부적응으로 자해, 소란, 입실거부로 인한 징벌 전력이 있는 경우가 많고 이런 경우 실질적인 치료가 필요하더라도 수용관리의 어려움 등의 이유로 교육생 선정에서 배제되는 경우가 많았다. 교육생 중 타 기관에서 독거 또는 2인 거실 수용 중 이입된 수용자가 교육기간 중 거실생활에서 오는 갈등으로 입실거부나 교육을 거부하는 등 교육진행에 어려움 발생하는 경우가 있었고 이는 대상자가 교육에 좀 더 집중하고 효과를 지낼 수 있는 독거실 또는 2인 거실 증설 필요하다는 생각이 들었다. 특히 식물과의 교감을 통한 심성순화와 공동의 작업을 통한 상호배려와 다양한 성공의 체험을 통하여 사회생활에 필요한 행동양식을 배우고 인식함 교육만족도 설문결과 응답자의 90%가 보통이상의 긍정적 응답을 하였고 사회(수용)생활에 도움이 되는지 여부에 대한 질문에 82%가 보통이상의 긍정적 답변을 하였으며 특히, 감정조절능력의 향상과 타인에 대한 배려에서 많은 도움이 되었다고 응답하였다. 이를통해 우리소 심리치료팀에서 실시하는 심리치료프로그램이 수용자들의 스트레스 완화에 도움이 되었고 원만한 심성순화를 통한 원만한 수용생활과 더불어 성공적인 사회복귀에 효과가 있다는 것을 알 수 있었다.

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