<고령화 시대 대비한 지역사회 기반 노인케어 모델 연구>
1.연구배경
한국은 2019년말 기준 노인인구가 전체인구의 15.4%로 이미 고령사회에 진입하였으며, 고령화는 빠른 속도로 진행되고 있다. 노인진료비는 2018년말 기준 전체 진료비의 41%를 차지하고 있으며 장기요양보험은 2016년부터 당기수지 적자로 전환되었다.
노인들은 생의 마직막 단계에서 요양병원을 전전하며, 재활난민으로 자신에게 필요한 의료 및 요양서비스를 적절하게 이용하지 못하고 있는 실정이다. 본 보고서는 고령화 시대에 대비하여 지속가능하면서도 노인들이 존엄성을 유지하며 필요한 의료 및 요양서비스 제공체계 발전방안을 모색하고자 하는 것이다. 특히, 미국의 PACE 모델 및 현재 추진하고 있는 의료 개혁정책 등을 토대로 지역사회 기반 노인케어 모델 발전방안을 모색하고자 한다.
2. 한국 노인 의료 및 요양체계 도전과제
첫째, 노인의료비 및 장기요양 보험 등 정부재정 부담 증가이다. 노인의료비는 2018년 기준, 31.8조원, GDP의 1.8%에서 2030년에는 92조원으로 GDP 3%로 증가할 전망이다. 장기요양보험의 경우 인정자수 급증, 연평균 급여지출 증가율이 29.4%로 재정 부담이 지속적으로 증가하고 있다.
둘째, 요양병원의 양적 증가와 사회적 입원으로 인한 건강보험 재정 악화이다.
셋째, 요양병원과 요양시설의 기능 혼재 및 부적절 이용이다. 한 연구보고서에 따르면 요양병원에는 의료적 처치가 필요하지 않아 요양시설로 이동이 가능한 53%의 환자가 입원하고 있으며, 요양시설에는 의료적 처치가 필요한 환자가 30% 입소해 있다고 한다.
넷째, 의료 및 요양 돌봄 통합연계 체계 부재이다. 노인들은 의료 및 요양서비스에 대한 복합욕구를 가지고 있다. 하지만 현재 노인이 직접 또는 그 가족이 필요한 서비스를 선택하여 이용하고 있다 보니, 적절한 서비스가 체계적으로 제공되지 못하고 있다.
다섯째, 요양병원의 서비스 질 저하이다. 일부 요양병원의 병원으로서 치료기능 부족 및 과도한 경쟁으로 인한 수익 추구로 불법행위가 발생하다 보니, 의료서비스 질이 저하되고 있다
여섯째, 요양시설의 민간의존에 따른 공공성 부족이다. 마지막으로 불충분한 재가서비스 및 요양서비스 근로여건 미흡이다.
3. 미국 노인 의료 및 요양체계 도전과제
첫째, 정부재정 부담 증가이다. 연방정부의 메디케어 등 의료보험 관련 지출이 2015년 연방정부 예산의 25%를 차지하고 있으며, 이는 고령화와 더불어 지속적으로 증가하고 있다
둘째 장기요양 보장성 부족이다. 미국의 일반 노인들이 이용하는 메디케어는 요양병원, 전문요양시설, 재가서비스중 극히 일부분만을 제한적으로 제공하고 있어 노인들의 본인부담이 큰 실정이다. 또한 주 별로 장기요양 보장 수준도 상이하다.
셋째, 요양시설의 질 관리이다. 넷째, 방문간호 급증에 따른 재정 부담 증가이다. 다섯째, 이중자격 수급자 대상 메디케어와 메디케이드 조정체계가 없다.
4. 미국 PACE 현황과 평가
가. PACE 모델의 특징
핵심 특징은 PACE 등록 가입자에게 필요한 케어를 통합하고 조정하여 제공한다는 것이다. 즉 예방적, 일차의료적, 장기요양적 서비스를 조정하여 제공하고 있다. 보다 구체적 특징을 살펴보면, 첫째, 요양시설 입소수준 중증 노인들에게 지역사회에서 서비스를 제공한다는 것이다. 둘째, 다학제 팀에 의한 서비스 제공이다. 셋째, 메디케어와 메디케이드를 하나의 재원으로 통합, 인두제 방식으로 지불한다. 넷째, 주간건강센터를 중심으로 통합된 서비스를 전달하고 있다.
나. PACE 모델에 대한 평가
요양시설 입소를 지연시키고 병원의 입원기간을 단축시켰으며, 사망률이 더 낮거나 비용효과적 이라는 연구도 있다. 다만, PACE 모델의 확산이 예상보다 늦다는 것이다. 1973년 시작하여 1997년 법제화 되었음에도 불구하고 현재 31개주에서 130개 프로그램이 운영되고 있으며, 51천여명이 가입하여 이용하고 있다.
5. 지역사회 기반 노인케어 모델 발전방안
동 모델의 추진방향은 첫째, 통합성이다. 노인 중심 의료 및 요양서비스를 조정하고 연계하여 제공하여야 한다. 둘째, 다양한 전문가로 구성된 팀 중심이어야 한다. 셋째, 노인이 거주하는 지역사회 중심이어야 한다. 넷째, 사전예방적이어야 하며, 다섯째, 재정 유연성이 있어야 한다. 이러한 방향성을 토대로 구체적 발전방안을 살펴보면 다음과 같다.
첫째, 지역사회 기반 일차의료 기능을 강화하여야 한다.
둘째, 요양병원의 병원으로서 기능을 강화하여야 한다. 보건복지부는 요양병원의 입원 가능한 환자 분류군 재조정 및 수가체계 개편과 입원료 체감제 개선 등을 추진하고 있다. 또한 2020년부터 도입된 병상총량제가 제대로 작동할 수 있도록 시도 관리를 강화해 나가야 한다. 또한 요양병원의 기능 분화도 지속적으로 추진되어야 한다.
셋째, 공공인프라 중심의 노인요양서비스 확충이다. 보건복지부는 기존 공립시설이 없는 시군구를 중심으로 확충을 추진하되, 기존 공립 시설이 있는 경우에는 증축을 병행 추진하겠다고 밝혔다. 또한, 진입과 퇴출의 엄격화를 위해 지정요건 강화와 지정갱신제를 2019년말에 도입하여 추진하고 있다.
넷째, 장기요양 재가서비스 다양화 등 장기요양 보장 확충이다.
다섯째, 노인의료 및 통합서비스 제공체계 구축이다. 통합서비스 제공체계와 관련해서는 다양한 모델이 제시되고 있다. 첫째, 보건의료전문가들의 경우 환자중심 의료서비스 제공체계 구축을 강조하고 있다. 둘째, 의료부분은 일차의료기관을 중심으로, 장기요양서비스, 보건소가 제공하는 건강관리 서비스, 다양한 복지서비스는 시군구 중심의 통합된 서비스를 제공하자는 것이다. 동 유형은 현재 정부에서 추진하고 있는 노인 통합 돌봄 추진방향과도 유사하다. 셋째, 진료생활권 또는 행정구역 단위로 진료권을 설정하고 해당 국공립 의료기관에 가칭 노인통합케어센터를 설치하여 의료 및 요양서비스의 통합 연계 조정을 담당토록 하자는 것이다. 노인 의료 및 요양 통합서비스 제공체계가 현재 한국에서 가장 미흡한 부분이며 발전시켜 나가야 하는 분야이다. 미국의 PACE 모델과 같은 완전한 통합 연계 체계 구축을 목표로 단계적으로 발전시켜 나가는 것이 바람직하다.
여섯째, 장기요양요원 처우개선을 통한 요양서비스 질 개선이다.
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